腰椎管狭隘的症状 那些年咱们错失的四大腰椎管狭隘 MRI 征象

健康
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2018年11月11日 02:54

现在,MRI 已广泛应用于腰椎中心管狭隘的确诊。可是,大多临床医生注重的是腰椎管的骨性结构反常,如椎管面积与前后径,并且门诊患者就诊时往往带着 MRI 胶片,因为存在图片缩放份额的问题,很难经过丈量胶片而进行定量丈量确诊。这不只影响了椎管狭隘的及时和准确确诊,也阻止了临床医生之间、临床医生与放射科医生之间的作业沟通,不利于展开学术讨论和研讨。

因而,在确诊腰椎管狭隘时,是否存在一些特别的印象学体现能够客观反映狭隘?咱们在长时间的临床作业中发现比如马尾神经冗余、马尾神经沉降征、前方脑脊液空间阻塞以及椎管内脂肪增多等一些较为罕见的 MRI 体现对腰椎管狭隘的确诊具有重要的临床含义,现结合文献介绍。

马尾神经冗余

马尾神经冗余(redundant nerve roots, RNRs)是指马尾神经在椎管内体现为环状、迂曲和环绕等现象,其出现与中心椎管狭隘存在明晰的因果关系,对确诊有重要的提示含义。该征象首先由 Verbiest 在对椎管狭隘患者进行 X 线脊髓造影时发现,随后 MRI 的出现和应用为 RNRs 确诊供给了便当东西(图 1、2)。文献报导,腰椎管狭隘患者的 MRI 图画 T2WI 矢状位上,RNRs 出现率为 33.8%~42%,其好发于高龄、女人和存在严峻神经症状的患者中。


图 1 男性,70 岁,间歇性跛行 3 年,加剧半年,腰椎马尾神经冗余的 MRI 体现。A:MRI 横断面 T2WI 图画显现 L3~L4 椎管严峻狭隘,黄韧带肥厚,椎间盘膨出;B:MRI 矢状位 T2WI 图画,腰 3/4 椎空隙水平以上,马尾神经迂曲环绕,体现出典型的冗余现象


图 2 女人,74 岁,腰痛伴间歇性跛行 2 年余,腰椎管狭隘症患者手术前后马尾神经的 MRI 体现。A:MRI 矢状位 T2WI 图画显现 L4 椎体退行性滑脱,椎管狭隘,L4~L5 空隙水平以上马尾神经迂曲,体现为冗余现象;B:MRI 矢状位 T2WI 图画显现 L4-5 椎管扩展减压术后,马尾神经冗余现象消失

构成 RNRs 的或许机制为:当中心椎管狭隘到必定程度时,硬膜囊受压变窄,卡压其内的马尾神经,约束了其正常活动。当腰椎委曲时,马尾神饱尝牵拉而经过狭隘处上移,但腰椎康复至直立位或后伸时,马尾依托重力和本身的解剖维系结构难以复位,所以在狭隘水平以上出现迂曲、松懈、环绕等现象。

可是 RNRs 体现与椎管狭隘患者手术效果的相关性尚存在争议。Chen 等关于 93 例承受手术医治的腰椎管狭隘的研讨发现,同样是腰椎管狭隘,RNRs 阳性患者术后在腰腿痛、肢体麻痹、行走才能等方面比 RNRs 阴性患者预后差,日本骨科学会(Japanese Orthopaedic Association, JOA)评分也更低。

而 Min 等关于 RNRs 与椎管狭隘手术效果的相关性研讨中发现,病程、术前预兆、狭隘程度在 RNR 组与非 RNR 中无显着差异。手术效果 RNR 阳性组好于阴性组,但差异无统计学含义。虽然如此,RNRs 与腰椎管狭隘症的相关性在咱们的临床作业中得到证明,如图 2 术前存在显着空隙性跛行、腰背痛等椎管狭隘的症状,可发现显着的 RNRs,在充沛的减压术后这一表征彻底消失,椎管狭隘的症状亦消失。

马尾神经沉降征

马尾神经沉降征(Nerve root sedimentation sign)是腰椎中心管狭隘的另一个 MRI 体现,由 Barz 等在 2010 年首先陈述。他们将马尾神经在 MRI 横断面上的形状分为两类:正常情况下马尾神经悬浮于脑脊液中,仰卧位时神经束因为重力要素沉降到椎管背侧;假如仰卧位时马尾依然悬浮于硬膜囊内,则界说为沉降征阳性(图 3)。Barz 等以为沉降征阳性与中心椎管狭隘存在相关性,而狭隘平面硬膜外压力增高是神经悬浮于椎管内而出现沉降征阳性的主要原因。


图 3 马尾神经沉降征阴性和阳性的 MRI 体现。 A:女人,56 岁,体格查看健康,无显着腰部和下肢不适,腰椎 MRI 横断面 T2WI 图画显现神经根都坐落椎管的背侧,体现为马尾沉降征阴性;B:女人,62 岁,间歇性跛行 1 年余,MRI 横断面 T2WI 图画显现椎管狭隘,黄韧带肥厚,马尾神经悬浮于椎管内,部分神经根坐落椎管腹侧,体现为沉降征阳性

陈佳等研讨了马尾沉降征在椎管狭隘临床确诊中的效果,成果证明,在承受手术医治的腰椎管狭隘患者中,沉降征阳性率高达 100%。Braz 等也证明,在 L5 平面以上症状和印象学契合中心椎管狭隘的患者中,马尾沉降征阳性率为 94%;而无椎管狭隘症状的下腰痛患者中,其发生率简直为零。因而,沉降征的另一个重要含义在于能够作为区别单纯下腰痛和腰椎管狭隘症的特征性目标。

此外,虽然马尾沉降征阳性与手术预后之间的相关性存在争议;但阳性患者保存医治往往无效而终究需求手术医治。而阴性患者多为单纯下腰痛,一般保存医治可取得杰出的效果。Moses 等研讨了沉降征在手术计划断定过程中的指导含义,成果发现,沉降征阳性且伴有显着临床症状的腰椎管狭隘患者,手术前后 Oswestry 功能障碍指数评分的差异有统计学含义,阐明沉降征阳性可作为有症状患者的一项手术指证。

前方脑脊液空间阻塞

前方脑脊液空间阻塞(obliteration of anterior CSF space)是指椎管狭隘时,硬脊膜受压导致前方脑脊液所占的空间削减,乃至消失。2011 年,Lee 等提出经过脑脊液前方空间的巨细来调查中心椎管狭隘的严峻程度。根据 MRI 横断位 T2WI 图画,他们将前方脑脊液空间分为 4 级。0 级:无椎管狭隘,前方空间无阻塞;1 级:轻度椎管狭隘,前方空间轻度阻塞,但马尾神经之间能清楚地区别;2 级:中度椎管狭隘,前方空间中度阻塞,部分马尾神经彼此集合,无法将其区别;3 级:严峻椎管狭隘,前方空间彻底阻塞,马尾神经未能清楚显现而体现为一整束(图 4)。


图 4 前方脑脊液空间阻塞分级的腰椎 MRI 横断面 T2WI 图画暗示。A:0 级,无椎管狭隘,前方空间无阻塞;B:1 级,轻度椎管狭隘,前方空间轻度阻塞,但马尾神经之间能清楚地区别;C:2 级,中度椎管狭隘,前方空间中度阻塞,部分马尾神经彼此集合,无法将其区别;D:3 级,严峻椎管狭隘,前方空间彻底阻塞,马尾神经未能清楚显现而体现为一整束

研讨证明前方空间阻塞程度与椎管狭隘患者的硬膜囊前后径、硬膜囊面积存在不同程度的相关性。尤其在 L3~L4 和 L4~L5 水平,无论是硬膜囊的前后径仍是面积,各个分级之间均存在显着差异。因而 Lee 等以为直观地调查前方空间的阻塞程度即可客观反映椎管狭隘的严峻程度。

与调查前方空间的办法相似,Schizas 等在 MRI 横断面 T2WI 图画上,根据马尾神经占有脑脊液空间的份额(CSF/rootlet ratio),将椎管狭隘的严峻程度分为 4 级,逐步加剧。A 级,可见明晰的脑脊液,马尾神经未占有整个硬膜囊空间;B 级,马尾神经占有整个硬膜囊,但依然可见,脑脊液在硬膜囊内体现为颗粒状信号;C 级,马尾神经不能彼此区别,硬膜囊体现为均质的灰色信号,脑脊液信号消失,硬膜外可见脂肪;D 级,脑脊液消失,且无硬膜外脂肪。

该研讨证明,在中心椎管狭隘症的手术患者中,大部分为脑脊液阻塞的 C 级和 D 级患者,并且此类患者保存医治的效果欠佳;而 A 级和 B 级往往不需求手术医治。由此以为,此分级体系可作为猜测预后的重要目标。

硬膜外脂肪增多

在腰椎管狭隘的印象确诊中,除了片面的椎管巨细评价之外,常用的还有椎管的前后径、面积、硬膜囊面积、关节突关节水平的黄韧带之间间隔等定量目标,其间椎管前后径和硬膜囊面积最常用。通常将椎管前后径小于 1 cm 和硬膜囊面积小于 100 mm2作为椎管狭隘的确诊规范。

临床上存在一类患者,他们的骨性椎管空间,无论是直径仍是面积均在正常规模之内,但丈量硬膜囊面积却显着小于正常值。此类患者往往因为椎管内占位导致的相对狭隘而引起硬膜囊受压。除常见的椎管内肿瘤、血肿等占位要素外,因为硬膜外脂肪增多(Spinal epidural lipomatosis, SEL)而导致的椎管狭隘,因为脂肪作为「正常」安排而往往被临床医生所忽视。在咱们的临床作业中,已接诊了数位被漏诊的 SEL 引起腰椎管狭隘的患者。

1975 年,首例 SEL 导致的椎管狭隘被 Lee 等陈述。其界说是椎管内硬膜外正常的脂肪安排过度增生,压榨脊髓或神经根,导致椎管狭隘相应的临床症状,如:缓慢痛苦、无力、麻痹、间歇性跛行、巨细便失禁、反射反常,乃至瘫痪。外源性皮质类固醇的使用是最常见病因,其次是肥壮、内源性皮质类固醇增多等,这些被界说为继发性 SEL;而无显着致病要素的 SEL 界说为特发性,其发生率约为 17%。MRI 的 T1WI 图画是确诊 SEL 最灵敏的查看办法,体现为椎管内硬膜外脂肪安排显着增多,压榨硬膜囊(图 5)。


图 5 男性,60 岁,双下肢间歇性跛行 3 年余,加剧半年,硬膜外脂肪增多的 MRI 体现。A:腰椎 MRI 正中矢状位 T1WI 图画显现硬膜外脂肪安排显着增多,尤其是 L4~L5 椎空隙水平;B:L4~L5 椎空隙水平骨性椎管未见显着狭隘,但丈量硬膜囊面积仅约 55 mm2,显着小于腰椎管狭隘的确诊规范(硬膜囊面积小于 100 mm2

研讨证明,SEL 的严峻程度与临床症状存在中度相关性。脂肪安排越多,椎管狭隘的临床症状越显着。可是,决议是否手术医治,需求根据患者的症状、体征以及保存医治的效果。其间,伴有临床症状的特发性腰椎 SEL,高达 88% 的患者终究需手术医治;而关于继发性腰椎 SEL,经过消除致病要素后,仍有 65% 的患者需求经过手术缓解症状。

虽然上述几个腰椎管狭隘的 MRI 体现在临床上习以为常,但至少在国内没有得到应有的注重,乃至缺少知道;而一旦咱们审视并归纳运用这些特征性的体现,不只可为临床确诊椎管狭隘供给十分有价值的信息,也未医治计划的挑选和预后判别供给了参阅,起到事半功倍的效果。

声明:本文发表于中华骨科杂志 2016 年 11 月第 36 卷第 22 期,原标题为《若干未受注重的腰椎管狭隘的 MRI 表征》,已取得作者授权刊登。

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