膝关节外翻股骨角 膝外翻变形全膝关节置换术中的股骨外侧滑移截骨技能

健康
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2018年11月11日 16:03

软安排平衡技能在全膝关节置换术(TKA)的重要性是显而易见地,而在膝外翻TKA中,怎么重建膝关节的正常机械对线是检测关节外科医师手术技能水平的重要一环。在膝外翻TKA中要想单纯经过截骨去完成屈伸空隙的矩形持平,这显然是很难完成地,此刻往往需求进行软安排平衡松解等技能,以便完成关节的杰出对线。临床上许多医师在手术中往往经过内侧副韧带紧缩或外侧副韧带松解以到达软安排的平衡,可是这些技能操作关于软安排紧缩或松解的准确性很难掌握,因而可导致术后的膝关节进一步不稳。

法国Trousseau大学Tours医院的J. Brilhault MD等规划了一种股骨外髁外旁边面滑移截骨术,作者运用该滑移截骨技能联合半限制型全膝关节置换术共医治膝固定外翻变形患者13例,无术后胫股或髌骨不稳病例呈现,大部分膝关节取得了满足的对线。J. Brilhault MD等以为,该技能可成功重建固定膝外翻变形的安稳对线,研究报告被宣布在2002年第8期的J Bone Joint Surg [Br]上,虽然该文章间隔现在已经有10余年,但仍不失为经典之作。在手术技能及假体规划快速开展的今日,该技能仍然可在膝外翻TKA中运用。

术前丈量

术前在X线片上丈量胫股机械轴夹角(TFMA, 图. 1)。股骨机械轴为股骨头中心与膝关节中心的连线。胫骨机械轴为膝关节中心与踝关节中心的连线。TFMA为股骨与胫骨机械轴相交在膝内侧构成的夹角。股骨髁水平歪斜度经过髁-髋角丈量(CHA),其界说为股骨机械轴与膝关节股骨关节线在内侧构成的夹角。胫骨渠道角经过渠道-踝角丈量(PAA),其界说为胫骨机械轴与膝关节胫骨关节线在内侧构成的夹角。髌骨高度在屈膝30°的侧位X线上丈量,作者运用Insall 和Salvati报导的办法丈量髌骨高度,运用等报导的办法丈量髌骨相对与胫股关节线的高度。经过skyline位X线片丈量髌骨外侧轴的歪斜视点(图2)。髌骨歪斜度的界说为股骨髁前界限与术前髌骨中纬线(或术后假体-骨界面线)间的夹角,内侧存在敞开视点界说为阳性。髌骨外侧轴界说为髌骨脊与股骨前髁连线间的间隔,术后运用髌骨假体中心,外侧移位界说为阳性。


图1. 下肢参阅对线:胫股机械轴(TFMA),髁-髋角(CHA),渠道-踝角(PAA)。图2. 手术前(a)、后(b)髌骨轴定位。

手术技能

手术挑选髌旁外侧入路,经Gerdy结节骨膜下掀起胫前肌肉与髂胫束间的肌肉安排。运用Keblish报导的办法,保存膝下外侧动脉掀起半月板-关节囊-脂肪皮瓣。在严峻膝外翻病例中,为了便于暴露及翻转髌骨需求进行胫骨结节截骨。前后穿插韧带均做切除。

首要平行髌骨前旁边面做髌骨后截骨。依据患者的髌骨厚度挑选相应的髌骨假体厚度。依据术前X线片,运用髓内定位设备笔直股骨机械轴惯例施行股骨远髁截骨。参阅股骨内髁断定股骨远端截骨水平,以去除与股骨假体厚度相应的内侧骨量。这将会保存假体关节线。在外髁的后侧,依据骨质病变状况以相同方法施行后髁截骨。依据后髁线做旋转截骨。运用髓外定位设备,以内侧胫骨渠道为参照,笔直胫骨机械轴做胫骨近端截骨。

惯例截骨完成后,股胫关节空隙为梯形,这就需求施行外侧松解以便对变形进行纠正,进而取得矩形的股胫关节空隙(图3)。此刻需求经过如下过程施行股骨外侧滑移截骨(图4)。

过程一,运用摆锯平行于股骨前皮质在股骨远端前侧间室处做截骨。
过程二,笔直于第一步的截骨线在后髁近侧部分做轴向截骨。
过程三,笔直于第一步截骨线做矢状位截骨。将衔接LCL和腘肌的骨块从股骨上取下,骨块厚度至少5mm。
过程四,将骨块牵向膝关节后侧间室。沿腘肌内侧边际从骨块至中线行关节囊切开,这关于避免委曲挛缩非常重要。


图3. 纠正变形以取得矩形胫股伸直空隙。

    
图4. 股骨块状截骨过程:a)前侧截骨(过程一),b)近侧截骨(过程二),c)终究截骨(过程三),d)后外侧关节囊切开(过程四)。

运用关节空隙丈量块断定骨块放置的最佳位固定方位,必须使屈伸空隙均为矩形。膝关节伸直位下运用恰当的关节空隙丈量块纠正骨科向远侧的滑动(图3)。如有必有能够经过相同的方法纠正向后侧的滑动。将骨块用克氏针做暂时固定后,查看韧带张力及膝关节的安稳性。运用两枚3.5mm螺钉做终究固定。螺钉长度一般相当于股骨外髁的厚度。任何杰出的骨质均做休整以便装置股骨假体试模。预备完成后,恰当减小胫骨衬垫的厚度,调整胫骨假体与股骨的正确对线。最终查看髌骨的安稳性。

假体经骨水泥固定后髌韧带自行对线,之后断定委曲位断定外侧软安排空隙。无张力下缝合外侧复合安排瓣,下引流后无张力封闭皮肤切断。加压包扎3天。因为内固定可完成立刻安稳,因而不该推迟功用训练时刻。

作者经历

作者经过股骨外髁滑动截骨施行外侧副韧带徙前术联合半限制型全膝关节置换术共医治膝固定外翻变形患者13例。运用该技能施行韧带平衡后,所以病例均未运用限制型假体,均为骨水泥型外表置换。依据需求断定骨块的移动度,以便取得矩形的股胫关节屈伸空隙。12膝只进行单纯的远端滑动,只要1例进行了远端及后侧的联合滑动。在1-6.5年间的随访中运用KSS评分对一切患者进行评价。均匀膝关节评分从32改进到88,功用评分从45改进到73。均匀胫股角从191° 纠正到180°。无术后胫股或髌骨不稳病例呈现,大部分膝关节股骨外髁的远端位移取得了满足的安稳对线。


典型病例X线图画

Lateral femoral sliding osteotomy LATERAL RELEASE IN TOTAL KNEE ARTHROPLASTY FOR A FIXED VALGUS DEFORMITY

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