hqfan_2004：患者，男，65岁，因“发现血糖升高30余年”入院，患者30余年前因三多一少症状入院查血糖10mmol/l，后确诊为T2DM。确诊后的起先四年一向坚持饮食和运动疗法，三多一少症状消失，血糖根本在正常规模。26年前因血糖操控欠佳，予达美康半片口服，并逐步加量至此次入院前的早1片、晚半片，自诉早餐前血糖操控尚可（约7mmo/l）。BMI 23kg/m2。
入院辅检：HbA1C 8.3%,空腹血糖8.0mmol/l。
入院第二天停服达美康，当天三餐前、三餐后血糖均高于10mmol/l，遂于当日晚餐后胰岛素泵医治，详细剂量：
0－3h 0.4u，3-8h 0.6u，8-24h 0.5u，三餐前大剂量为5、5、5u。胰岛素泵是晚餐后约1h左右装上的，装泵前指尖血糖16.7mmol/l，通知护理装泵并暂时追加5u速效胰岛素，2小时分后指尖血糖1.7mmol/l。患者有低血糖体现。后予糖水静推，并关泵。
PS:患者自诉近一年多以来，一旦出差或许到朋友家吃饭，不留意饮食的话，血糖也会高，但不超越10mmol/l，然后这种高血糖状况保持5天左右能康复到7mmol/l。
问题：
患者低血糖原因：
1.胰岛素过量？其实算一下从胰岛素泵医治到低血糖这段时刻总的胰岛素剂量才0.5*2+5=6u
2.脆性低血糖？胰岛β细胞功用现已比较差了？
3.胰岛素灵敏性较强，无反抗？
tiantianqing：首要对病况点评：既往曾有四年时刻仅凭饮食操控和运动能保持根本正常，阐明患者仍是比较自律，并且有着比较好的监测管理能力，由此，我对他的F7mmol左右比较信任；达美康用了26年，仍然有用，估测胰岛功用并非很差；HbA1c的升高或许首要由饭后血糖构成；因而，餐后一小时追加的6单位胰岛素引起低血糖就很或许是水到渠成的了：饭后的血糖顶峰快要曩昔了，此刻来了比较大剂量的外源胰岛素。
促排泄剂的作用并不是今日停用今日就消失的，临床见到患者用药的进程中停了一到两天乃至更久，血糖仍然很好的，所以关于血糖不是很高的患者停用促排泄剂代换成胰岛素的时分，初开端的剂量小一点，“打听一下”或许更安全，特别是从格列本脲代换时。
换用胰岛素泵，假如不急最好不要从晚上开端，夜间的低血糖患者的感知要差一点，危险性高些。
其实我还想说，就就是从皮下四次转换泵，也最好打听一下，前不久咱们还有个患者平常一天总量90单位左右，代换成泵，根底1单位每小时，餐前6单位，十余小时后呈现严峻低血糖，呈现在饭后三小时。
最终弱弱的问一下，该患者为什么要用泵医治呢，如同有点过了。
dzb196969：患者35岁开端有血糖升高（宗族史？），病史30年（一般该呈现的并发症都要呈现了），因而或许有糖尿病肾病。现在血糖水平空腹血糖8.0mmol/l，HbA1C 8.3%。假如测定精确，阐明均匀血糖水平在10-11左右。上泵前指尖血糖16.7mmol/l（与患者病史特色不一致，偏高），2小时给6单位胰岛素后有“低血糖”指尖血糖1.7mmol/l发作。
比较或许的其他原因是：1，患者的16.7mmol/l是喝的牛奶或许稀饭、面条汤等形成的；2，或许有糖尿病肾病而肝肾的糖原储藏不可，特别是晚餐后的夜间尤甚；3，上泵前测得的指尖血糖16.7mmol/l或许上泵后指尖血糖1.7mmol/l有误；4，上泵后患者自己捣鼓了泵或许不小心触碰，而误打针；5，上泵后患者做了运动、爬了楼梯；6，患者“有低血糖体现”是由于血糖下降速度太快形成的；7，泵的质量太差；8，运用的是人的短效胰岛素，而不是速效类似物；9，患者入院前自服了其他降糖药。
个人经历：关于与患者病史特色不一致，偏高的血糖，首要是亲身再测定一次。承认后，关于住院的、随机血糖在16.7mmol/l、没有酮症或许兼并感染的非急症患者，先问清楚前餐吃的什么，扫除上述1的状况后，皮下打针速效类似物4单位st，酌情监测打针后1小时，2小时，4小时的血糖，根本能够摸清患者对胰岛素的灵敏性，然后再酌情按0.2-0.4u/kg/日核算胰岛素总量。或许挑选口服药物医治。
假如患者身高160cm，则此患者体重大概在60kg左右，核算的日量约为12-24u/日，由于患者对磺脲类反响不错，提示对胰岛素会比较灵敏，故取12u/日作起步，即根底6餐时6，三餐前2，2，2就能够了。之后，能够酌情加量或许改笔或许改口服药医治。
未临床、且材料少，所言仅供参阅。
hqfan_2004：感谢楼上两位精彩回复。下面针对上面说到的一些问题回复一下，并且我会及时更新患者后续查看及医治状况。to tiantianqing：用泵：首要患者30多年没有点评胰岛功用，此次入院一方面要求筛查各种兼并症、并发症，另一方面是为了点评胰岛功用，入院榜首天，我通知患者只需血糖平稳，就持续口服药物，然后点评胰岛功用，谁知道第二天空腹及餐后血糖均显着升高，最低也>10mmol/l，午饭前到达19.1mmol/l，患者彻底依照糖尿病饮食进餐，无过度活动、卧床不动，所以我觉得或许患者入院主诉空腹血糖7mmol/l左右不是很精确。就让患者带泵，患者也期望带泵，就这样就带泵了。
to dzb196969：宗族史不详（母亲没有糖尿病，父亲听说到老了有疑似糖尿病）患者没有不规则进餐、不规则活动，比较自律。
泵的胰岛素是速效。
入院第二天晚上装泵后2小时呈现低血糖，其时停泵、推高糖，次日（入院后第三天）早餐前血糖8.9mmol/l，从头胰岛素泵，根底量均匀0.4u，三餐前3u，早餐后两小时榜首次测血糖15mmol/l，午饭前8.0mmol/l。
弥补查看成果：入院第二天（榜首天规则口服本来达美康计划）生化血糖：8.0mmol/l，HbA1C 8.3%；尿微量白蛋白、尿肌酐及比值均正常。现在我以为那次低血糖原因首要是由于达美康缓释片的剩余效应所形成的。欢迎持续评论，我会持续更新。
hqfan_2004：现在该患者胰岛素泵医治，24小时总量约14u，空腹6mmol/l左右，餐后8左右。
hqfan_2004：现在患者胰岛素一共剂量14u，血糖操控尚可。过几天预备撤泵行OGTT了。讨教各位，后续的医治计划: 应该持续依照患者从前的达美康医治计划仍是有什么更好挑选？？？（BMI=23）
docdxh：不太了解为什么用胰岛素泵。
zb422826：不了解为什么做OGTT，确诊的糖尿病患者做OGTT有必要吗。
naixinyu：也来参加一下。看了此患者的材料，关健的问题是为什么会呈现低血糖？楼上的朋友说了一些，我想呈现低血糖的根本原因或许是此患者胰岛素排泄推迟，假如做胰岛素开释实验，胰岛素排泄顶峰或许在3小时，这时正好运用外源性胰岛素堆叠在一同，这就形成患者低血糖。要想验证，做OGTT和同步胰岛素开释实验就清楚了！
hqfan_2004：近期做OGTT，我会把成果贴上来。
naixinyu：做OGTT和同步胰岛素开释实验。
mingzhi210：重视中，望持续更新。
eva小毛：等候 OGtt 成果。。。学习中
docdxh：记住查C肽。。。。
hqfan_2004：该患者OGTT成果：详细数字不记住了。根底胰岛素、C肽水平正常偏低规模，胰岛素排泄曲线整体低平，最顶峰值呈现在120min左右，但其峰值不过是根底值的3倍。从这个患者OGTT成果来看，有几个问题值得考虑：
1.2型糖尿病发病机制：β细胞功用障碍、胰岛素反抗；但该患者或许并不存在胰岛素反抗 ，理由是患者体型不胖，入院后从前胰岛素泵医治，根底量每小时0.1u，三餐前3－3－4，血糖操控尚可。阐明患者对胰岛素仍是灵敏的。
2.下面的医治计划，锐30三餐前HD。为什么在胰岛素泵总量不过13个单位的状况，撤泵后还要用胰岛素医治。理由是：
1）患者撤泵后从前用达美康早1片、晚半片，外加唐力 三餐时口服，血糖仍然很高，特别是餐后更显着；即便患者自诉近年来达美康早1、晚半片医治，家里自测血糖尚可，现在想想，或许患者自己描绘的并不是实践状况或许是压根就没有规则去测过，归于报喜不报忧；
2）从OGTT成果来看，患者胰岛素反抗不严峻乃至不存在，加上患者体型消瘦，病程30年，即便在糖水的影响状况下，β细胞也不能发作显着的胰岛素顶峰，因而β细胞功用应该是受损比较严峻的。
综上：胰岛素医治或许是最佳挑选。等待不同的定见。
asdfg1983：应该说楼上诸位的评论和我的思路有些不太相同。
患者随机血糖16.7，这个彻底契合用泵的条件，如此的高血糖，当然应该用泵较早的操控下来。
楼主的OGTT，胰岛素正常规模偏低，那么估测5到6，不超越10，那么2H的时分3倍或许低于20，最高不超越30，应该判为胰岛β细胞功用衰竭，此刻患者血糖是或许比较脆，特别65岁患者，或许饮食量较少。
不过这儿有点问题，假如患者胰岛细胞现已不可了，那楼主估测低血糖是达美康的原因或许就靠不住了。
这样的患者我想或许自己亲身问才干得到一些想知道的工作，现在现已不或许了，我比较倾向低血糖的原因在于饮食的质量，和患者对胰岛素灵敏程度有关。从我个人的经历，16.7的血糖给5U胰岛素有点多，我这个血糖一般不着急。
当然，2型DM由胰岛素反抗走向胰岛素相对缺少，这个说的偏欧美人士，我国的患者胰岛素反抗的水平真是赶不上欧美的。
关于30年的老患者，胰岛细胞功用衰竭应该是很好了解的，用胰岛素是仅有的挑选了。或许有人会想到光用拜糖平行不可，楼主有爱好就拿患者实验下吧。其他的药应该没有争议。
hqfan_2004：根底胰岛素是2.9，最顶峰值是8.5，在120min呈现，180min的胰岛素是8.2.
楼上的你说到的一点很值得沉思：假如患者胰岛细胞现已不可了，那楼主估测低血糖是达美康的原因或许就靠不住了。
这个确实需求从头考虑原因地点了。可是楼上你说的饮食的质量，患者住院期间吃的是糖尿病饮食啊，且很规则。
这个患者本计划用来得时加拜堂平，患者自己要求打三针，不情愿打针加吃药。
别的楼上说到，从我个人的经历，16.7的血糖给5U胰岛素有点多，我这个血糖一般不着急。5u多吗？你为什么会以为多呢？我觉得不多啊，不知道各位怎样看。
naixinyu：楼主能不能把OGTT、IRT实验数据贴出来？是否是标准操作？
wxs5132006：“HbA1C 8.3%。假如测定精确，阐明均匀血糖水平在10-11左右。”弱问下糖化血红蛋白与曩昔8-12周均匀血红蛋白水平的联系是什么？
dzb196969：请自己看看ADA的历年(比方说本年)的糖尿病攻略，里边有怎样依据糖化来揣度均匀血糖水平的简略办法。谢谢合作！
wxs5132006：谢谢了，已了解了。
新船长：学习了，谢谢各位精彩的剖析。
hqfan_2004：患者现在医治计划：锐30三餐前5、4、3，血糖操控比较抱负。30年病程，预混胰岛素用量如此至少，是我碰到榜首例。很显然，患者发病进程和UKPDS的前瞻性研究成果并不是彻底一致的，不一致的当地：
UKPDS成果中以为：T2DM是β细胞功用进行性衰竭、胰岛素反抗一直随同。关于这个患者，或许β细胞功用障碍是存在的，但现在来看胰岛素反抗好像现已消失了。不然这么少的胰岛素为什么能操控三餐血糖呢。
别的一方面，从OGTT成果来看，患者根底胰岛素排泄缺少，糖水影响后峰值不高，整体呈现低平趋势，也就阐明患者β细胞功用不仅仅早相排泄反响受损，晚期相排泄也是受损的，也就是说患者储藏功用现已很差了，根本上无法代偿了。仍是契合糖尿病进程的。值得一提的是，在β细胞功用如此之差的状况下，患者长时间吃达美康，血糖好像也不是十分high，自诉早餐前7.0mmol/l左右，我想或许有如下原因：
1.患者掩耳盗铃，从来不测定餐后血糖，即便早餐前血糖，也仅仅拿测定最低的一次通知管床医师。而实践血糖或许都在10mmol/l，由于患者HbA1C为8.3%
2.患者并不存在胰岛素反抗，因而，在达美康的促泌作用下，虽然胰岛素量少，但胰岛素灵敏性尚可，故血糖还凑乎。
很有意思的病例，等待不同定见，
版主能够考虑加分了^_^
dmjia：关于确诊30年的糖尿病患者， 点评胰岛功用必定要做OGTT吗，疑问中。等待令解！
dzb196969：锐30三餐前5、4、3，血糖操控比较抱负。假如早餐前的锐30只需求5单位，那么中餐前的4单位，就有或许会引起晚餐前的饥饿感哦!请在运用一周后丈量三餐前后及晚上10点的血糖，以承认患者血糖确实“操控比较抱负”。经历之谈，供参阅。
hqfan_2004：谢谢回复。确如楼上所说的，患者撤泵后，依照5、4、3三餐前的锐30，血糖操控平稳，可是两天后，患者呈现血糖偏低3.7mmol/l左右。为什么？
dzb196969：许多患者一天中最高的血糖是早餐后血糖，由于8点左右身体的糖皮质激素排泄会达顶峰；此刻如有进食，特别是早上许多人喜爱喝点牛奶、稀饭、或许是吃面条之类汤汤水水的食物，更简单呈现高的早餐后高血糖。只所以引荐的锐30一天迟早各打针一次，是由于锐30作用时刻长的部分占70%，快速部分30%，打针后立刻起效，1小时达顶峰，作用持续4-6小时左右。
早上5单位里边短效的只要1.5单位，而能够操控好该点的血糖，那么剩余的作用时刻长的3.5单位的作用会持续到影响中餐的血糖；而中餐给4单位，里边短效的只要1.2单位，并且也能够操控好该点的血糖；那么，早餐前给的剩余的作用时刻长的3.5单位的持续作用、再加上中餐前给的剩余的作用时刻长的2.8单位的持续作用、再加上之前上泵医治剩余的胰岛素作用尚在，叠加的作用就是晚餐前的血糖会偏低。
患者的日需求量在20单位以内，主张改口服药物医治，但有其他兼并症或许有胰岛素运用指征的破例。
hqfan_2004：患者根底胰岛素低只要2.几，OGTT最高值呈现在60、120min为8.几；峰值不显着；结合患者病程30年，所以予胰岛素医治。既往达美康。5片血糖操控欠安。
maozedongdong：我以为患者入院后的两次低血糖都是医源性的。首要在运用胰岛素泵前应有一个药物的洗改期，特别是中长效的磺脲类应停用24小时；2 从 入院时该患者的 血糖监测来看空腹血糖并不太高且体重较轻又从未运用过胰岛素，在挑选胰岛素剂量时总量应偏小；3不知你在患者晚餐后1小时佩带胰岛素泵时 再次追加胰岛素的意图是什么（弥补大剂量仍是效正大剂量），如患者不加餐一般餐后是不追加胰岛素的；4 诺和锐30一般每日两次就能够了，若打3 次 能够挑选 诺和锐，不然易一同低血糖.
hqfan_2004：to maozedongdong：追加是由于其时血糖16.7mmol/l。太高了
forestar：有相同的疑虑?还有就是这个患者是否静脉用水，是否是糖水加胰岛素？
hqfan_2004：为什么不能够做OGTT呢？
马耳山：依我看这患者不需求住院。
一老生：说说观点，如情愿请耐性看完，不知道我们怎样看待糖尿病？
1型糖尿病就不说了，其实，2型糖尿病实践上是一大类疾病，搞清楚的就提溜出去成一个独自的疾病算了，比方。。。。。
而现在所常说的2型糖尿病中至少包含以下两种状况或首要致病要素：
胰岛B细胞功用减退及胰岛素反抗。
举两个典型的比如：
上世纪70、80年代的晚年2型糖尿病以及现在相对年青的肥壮胰岛素反抗为主的2型糖尿病，就是这两种状况的典型代表。
为什么提这个问题，是由于触及病因及预后最首要的要素，也期望我们能多考虑这些问题，有助于对糖尿病的了解。
实践上人体的许多器官是跟着年纪的增加，而逐步功用减退的，只不过大多数人到死今后还没有失代偿算了，这是上世纪70、80年代的晚年2型糖尿病的特色，倘若人都能活到300岁，或许个个都有糖尿病。
而有些人或许年纪轻轻就现已胰岛细胞功用减退到失代偿算了，首要变现为胰岛素缺少，乃至显着缺少，可是不是胰岛素缺失，并且胰岛素反抗并不显着，并且往往不脆。
（趁便说一些1型糖尿病为什么脆，不知我们怎样考虑的？其实除了胰岛B细胞进行性损坏外，还有其他很重要的要素，比方说，α细胞危害、肾上腺皮质危害（都是和本身免疫相关的），这也就是为什么1型糖尿病一般4、5年发展到脆性糖尿病的原因）。
实践上这样的患者并不罕见，我们能够留意调查。并且这也是为什么现在不再像曩昔那样，必定要把糖尿病分型分得那么清楚，以及胰岛素使用指征放宽的原因之一。
楼主说到的这个病例不过胰岛早衰了算了，当然，这其间的病理及分子生物学根底......，医学有太多未知了啊！
糖尿病医治嘛，首要考虑胰岛细胞保护及防治血糖并发症、防治胰岛素反抗并发症，其次考虑医治适应性问题，陈词滥调了。触及到这个患者，其实年青时更应该使用胰岛素操控血糖，现在老了，胰岛素使用指征没有年青时那么激烈了，现在能够持续胰岛素医治，将来假如能用口服药，还能够接着用，选一个便利的就行，这个方面倒不必太费思量。
代谢病触及变老啊，假如都搞清楚了，或许我们都能长命啦。
hqfan_2004：奇特阿。该患者出院后打诺和锐30三针，5－4－3，随访两个月，血糖操控比较好，空腹6左右，餐后8。谁能解释一下为什么三十年病程，血糖能操控这么好呢
lifengmin1236907：我觉得该患者的现象并不像笔者所说的古怪。这样剖析一下：入院后呈现高血糖是在停用口服药的状况下呈现的，并且患者入院后的运动量比平常也是削减的，所以高血糖时的血糖值要比平常高；这是一位晚年患者，餐后1小时血糖16.7mmol/l，追加5u胰岛素，两自然是大了点，再加之晚年人的升糖激素水平及排泄速度都是有所下降的，且肝肾功用也是下降的，肝糖原的储藏缺少，发作低血糖的原因就能了解了吧。还有一点，该患者65岁，BMI23kg/m2，Hba1c8.3%,FBG8mmol/l,我觉得彻底能够不必胰岛素泵医治，调整一下口服药足以把血糖操控在一个抱负的水平。谢谢！
lifengmin1236907：该患者能够停用胰岛素了，年纪较大，发作低血糖的危险很高，一旦发作低血糖，简单诱发心脑血管事情，因小失大。
