骨盆肿瘤一直是骨肿瘤的医治难点，不仅仅由于获得确诊时该部位的肿瘤往往较为巨大，挨近十分多重要的血管和神经结构，并且还由于即便能将骨肿瘤大部分切除，手术中的骨盆重建也十分困难。虽然手术切除骨盆肿块存在较高的部分复发率，但文献报导显现，这类手术患者能够获得较好的日子质量。现在临床医师倾向于在答应的情况下尽或许行部分肿块切除以保存下肢，改善日子质量。但部分切除后的骨盆重建现在仍是手术的难点。近来来自美国华盛顿大学的学者就骨盆肿瘤I-S型部分切除（注1，I-S切除指切除大部分髂骨ilium和部分骶骨sacrum）后剩余骨盆结构重建进行了手术技巧方面的探究，并获得了较好的医治作用，相关文献研讨报导宣布在CORR杂志上，现将相关手术技能和术后作用介绍如下，供广阔骨科医师参阅。
手术技能
习惯证：1.后侧髂骨的恶性肿瘤，未累及前侧髂骨脊、髋臼及骨盆后下柱，骶骨未累及或较少累及，能够在骶孔外行安全切除；2.估计手术过程中或许对骨盆环的连续性发生损坏；3.患者有激烈的保肢愿望。
禁忌证：除了肿瘤累及骨的规模过大外，还包含肿瘤内包含重要神经或血管结构不能完好切除者，或肿瘤累及前方的臀中肌。
患者患侧漂浮侧卧位，在术中能够由挨近仰卧位变换为彻底侧卧位。手术皮肤切断从髂后上棘沿髂脊向前至髂前上棘，然后沿着Smith-petersen空隙曲线向后远端止于坐骨结节。运用电刀将腹壁完好从髂脊上剥离进入后腹膜空隙。向后别离髂肌和腰大肌，在别离过程中留意细心辨认股神经，向内侧牵引并予以维护。然后向下剥离，露出骶骨前侧部分。辨认L4-5联合神经根，其方向发向内侧。经过坐骨大切迹区别骶骨翼的上、前、下部。辨认髂肌部分。
后患者彻底侧卧位，做一个臀肌皮瓣，若臀大肌被肿瘤累及，则从肌腹部位予以大块切除，不然别离肿瘤和臀肌。然后在臀中肌和臀大肌下部的肌空隙间进行别离并切除部分臀中肌，能够看到，臀大肌肌束向后方延伸，别离过程中留意维护坐骨神经及骨盆后侧结构。牵开臀中肌皮瓣，完好露出肿瘤。
树立好臀中肌皮瓣后进行前侧髂骨脊带蒂植骨块的制备。如图1所示。切取前侧髂骨脊骨块，巨细为后期添补切除骨肿瘤后的骨残缺区域为宜（深1.5cm，长6-8cm）。带蒂骨块起自髂前上棘，向后下方延伸，能够运用骨刀凿取需求的骨折块，留意不要损坏骨块上的臀中肌止点。
图1：术前估计截骨切除区域。留意途中肿瘤未累及前侧髂脊部位作为植骨块的供区，该骨块上保存部分臀中肌。
余下的臀中肌及臀小肌沿着预切除区域即坐骨切迹至髂前下棘连线横断。露出坐骨切迹的表里板，在坐骨切迹下方运用海绵维护重要安排，取Gigli线锯穿过坐骨，朝向髂前下棘方向进行截骨。后露出骶髂关节部位，维护血管和神经后运用骨刀沿骶骨翼向后远侧截骨。截骨完结后如图2所示。
图2：截骨完结后的骨盆形状
将两枚脊柱内固定用螺钉置于骶骨及骨盆后侧柱上。一般引荐运用6.5mm钛合金或5.5mm，6.0mm，6.5mm钴-铬合金棒体系进行重建。不引荐运用5.5mm钛合金棒，因其强度不行，或许无法支撑重建后的骨盆结构而简单呈现内固定失利。露出骶骨截骨部位的旁矢状，以便置入螺钉。进钉点为S1椎体上终板以远2cm，朝向内侧，置入骶骨岬前内侧。置入螺钉选用直径为7.5或8.5mm的钛万向螺钉，螺钉长度取决与患者的骨盆巨细，一般在40-60mm。然后断定坐骨支的近钉点。在骨盆后柱残留部位运用椎弓根探头向表里侧探查置钉方向。此刻能够运用C臂机辅佐，以便承认螺钉未传出坐骨切迹或髋臼。断定进针方向后置入7.5或8.5mm万向钛椎弓根或骶骨螺钉，螺钉长度一般在50-75mm之间。置钉完毕后运用C臂机透视承认螺钉方位。
承认置钉方位正确后，丈量两钉间间隔，裁剪金属棒至适宜长度，金属挑选5.5mm钛金属棒或5.5，6.0，6.5mm钴-铬合金棒，塑形金属棒，放置入万向螺，螺帽暂时固定钉棒。在完结上述过程后，在骨盆截骨平面，坐骨和骶骨残缺区域内嵌入现已制备好的带蒂髂脊骨块，骨块放置至预订方位后，运用脊柱钉棒加压器械进行钉棒加压，加压过程中留意嵌入骨残缺区域的骨折块不要弹出。加压完结后，将螺钉螺帽拧紧。如图3所示。
图3：植骨块置入髋臼和骶骨间空隙，加压钉棒设备，扣紧植骨块。
修正臀大肌和整个Smith-petersen空隙，将腹壁重建修正至臀大肌筋膜处，分层缝合切断。
患者术后6周内进行足尖点地负重，至12周时逐步添加负重至体重50%。在术后2周，6周，12周，6月，每年行X线查看（图4）。若在术后12周时X片上呈现骨痂构成或植骨区域和骨盆可靠交融，则答应全负重。对存在推迟愈合或假关节的患者，只需未呈现显着痛苦情况，则鼓舞持续负重行走。
图4：A图，17岁女人，左后方髂骨的巨大纤维肉瘤，B图，T1相，C图，T2相轴位MR显现部分肿块，未累及髋臼和髂前上棘。D图，重建术后4年，患者偶然服用NSAIDs类药物止痛。在骶骨区域有无症状，安稳的假关节构成。MSTS 93评分93%，TESS评分87.5分，行走时无功用受限，能够挨近正常步态无限制行走，髋关节外展功用杰出。
在2006年11月至2010年7月间，研讨者将上述技能应用于6例骨盆肿瘤患者中。均匀年纪41岁，4例女人，2例男性，其间3例患者年纪小于35岁。2例患者放疗后肉瘤，2例患者软骨肉瘤，1例纤维肉瘤，1例尤文肉瘤（表1）。除1例6月内逝世的患者外，其他患者均获得至少12个月随访，随访完毕时评价患者的TESS（Toronto extremity salvage score）和MSTS 93（musculoskeletal tumor society 1993 score）得分。一起依据Dindo等人树立的并发症分级体系进行并发症评级（注2）。
表1：一切患者的人口统计学数据
研讨成果显现：
均匀手术时刻256min，均匀失血量1400ml，均匀承受6.5u输血。均匀MSTS评分72%，均匀TESS评分 66.2分。2例患者外展功用正常，其他患者Trendelenburg征阳性。一切患者髂脊植骨块均和骨盆后柱获得了愈合，但只要1例患者植骨块和骶骨愈合。如图5所示。
图5：31岁女人，I/IV型骨盆重建术后4年随访成果，髋臼及骶骨部位骨交融。
并发症方面：I级，1例患者呈现术后肠梗阻，调查后缓解；II级，2例患者尿潴留，经过延伸留置导尿管，患者终究功用康复；III级，1例患者术后呈现螺钉松动，一起呈现肿瘤部分复发（图6），1例患者呈现切断坏死，1例患者呈现放射线危害，1例患者呈现深部安排感染。无IV级及V级并发症呈现。
图6:58岁男性，A图，骨盆前后位X片，B图，T1相MR。患者确诊为右髂骨软骨肉瘤，行广泛切除和重建。C图，34月时，患者呈现轻度痛苦，骶骨螺钉松动，安稳假关节构成。运用手杖行走，MSTS 93评分76%，TESS评分53分。
研讨者在评论中总结到：运用该手术办法，具有以下优势：1.运用自体骨块移植，术后在骨-骨界面能到达较好的骨交融率；2.在植骨块上附着有臀中肌肌肉，重建后能够坚持部分髋关节外展功用，能获得较传统其他手术类似或更好的功用评分（表2）；3.该手术办法术后大并发症发生率较低。因而对符合该手术习惯症的患者引荐运用该手术办法进行骨盆截骨后的重建。
表2：I型骨盆切除重建术后成果比较
注1：1978年enneking等人依据肿瘤累及的部位和巨细，界说的骨盆肿瘤的手术切除区域包含三种类型：1.骨盆髂骨环的广泛切除或彻底治愈性切除；2.髋臼周围广泛或彻底治愈性切除；3.耻骨的广泛或彻底治愈性切除。单就摘要部分并未提及文中所阐明的I-S切除区域。
注2：并发症分级评分体系：I级，并发症对临床预后无明显影响，如术后发热，厌恶，便秘，泌尿体系感染等；II级，并发症从某些方面改变了术后医治，用药或调查战略，如浅表切断感染，暂时的神经失用，骨折推迟愈合；III级，并发症需求手术介入，如深部软安排感染，内固定物开裂，需求翻修，肿瘤部分复发等；IV级，并发症至永久性伤残，包含永久的神经功用危害，首要大血管危害，肺栓，脑梗；V级，并发症至逝世。
Surgical technique Iliosacral reconstruction with minimal spinal instrumentation
