胸主动脉瘤（TAA）是相对稀有的主动脉疾病之一，妊娠期发病者更为稀有。妊娠期循环血量增加、心排量增加等血流动力学特色或许增加 TAA 的决裂危险，严重威胁孕妈妈及胎儿的生命。
TAA 的惯例医治方法是腔内修正手术，但是妊娠约束了腔内修正手术中 X 线造影的运用，这使得支架的定位与开释变得扎手。此外，手术进程中保持子宫和胎盘的血供也具有必定难度。
来自美国迈阿密大学米勒医学院的 Rey 教授运用血管内超声（IVUS）、经食管超声心动图、靶向透视技能等成功为一例孕中期 TAA 患者施行腔内修正手术，并将医治经历共享在近期的 Journal of Vascular Surgery 杂志。
病例介绍
患者 37 岁女人，妊娠 22 周，因发现胸主动脉瘤入院医治。患者 18 年前第一次妊娠无反常。10 年前第2次妊娠时突发胸痛和高血压，确诊为胸主动脉夹层，诊治经过不详。
此次妊娠期间再发胸痛， MRI 查看发现左锁骨下动脉（SCA）远端降主动脉存在一个 5.1×2.3 cm 的囊状动脉瘤（见图 1），经食管超声心动图可见动脉瘤内存在血流灌注。
图 1. 术前查看的 MRI 图画
考虑到患者目前为妊娠期高动力性循环的血流动力学特色且 TAA 形状为囊状，TAA 的决裂危险较高，患者应行手术修正。但是传统腔内修正手术中造影发作的 X 线辐射以及造影剂的运用均或许对胎儿形成损害，因而，术者选用 IVUS、经食管超声心动图、靶向透视技能等尽量下降 X 线及造影剂的运用。
在 IVUS 的监测下置入 8F 鞘管，顶级置于左髂内动脉远端以保持子宫动脉的血供。丈量髂外动脉的直径为 8 mm，在交流导丝的合作下置入 24F 的鞘管。经左边肱动脉途径置入另一曲折导丝，导丝交叉处即为左边 SCA 开口的方位。经过左边肱动脉置入一个 6×4 mm 球囊并于 SCA 水平扩张，避免支架开释后掩盖 SCA 开口。
IVUS 丈量近端锚定区的直径为 29 mm，TAA 与 SCA 的间隔为 20 mm。置入 34×15 cm 胸主动脉支架并在靶向透视技能的监测下开释。开释后，经过 IVUS 和经食管超声心动图承认支架已彻底敞开并与主动脉贴合严密，以及血流可经过 SCA 保持左上肢的血供。
手术全程总透视时刻为 45s，剂量面积乘积为 1.50 Gy·cm2。术后胎心监测未见反常，双侧足背动脉搏动杰出，患者于术后第 2 天出院。
患者顺产后，新生儿未见甲状腺功用减退症等与辐射露出相关的疾病。产后一周行 CTA 查看示 TAA 彻底阻隔，未见扩张及内漏（见图 2）。支架近端锚定区坐落预期部位远端 2-3 mm，或许因为术中开释进程中支架向动脉瘤方向发作小移位。
尽管如此，动脉瘤已被支架主体阻隔，因而咱们未再次行手术医治调整支架方位，选用保存医治的战略进一步调查随访。此外，查看发现患者升主动脉的最大直径为 5.1 cm，此种情况的年决裂率低于 3%。尽心外科会诊后，暂予活跃的印象学调查随访。
图 2. 术后复查的 CTA 图画
评论剖析
妊娠期 TAA 的医治决议计划需多个学科一起评论拟定，以确保母婴安全。本例患者处于中期妊娠，不适宜停止妊娠。假如比及妊娠晚期停止妊娠后再行手术医治，必然增加患者 TAA 决裂的危险。在 TAA 决裂的妊娠患者中，约对折发作于晚期妊娠。增大的子宫导致主髂动脉受压，然后增加近端主动脉的血压。雌孕激素的改动也对主动脉管壁生理特性发作晦气影响。
遗传性主动脉疾病可以明显增加动脉瘤决裂的危险，一级亲属中决裂的危险可增加 10-12 倍。年青的动脉瘤患者应要点筛查马凡综合症、Ehlers-Danlos 综合征、二叶主动脉瓣变形等。一旦患者被置疑存在结缔组织疾病，外科医生应树立实在的真腔血流、术中运用防损害的血管夹、术后进行活跃的超声随访。
应选用特别的防护办法下降放射线露出对胎儿的影响。辐射关于胎儿的影响包含产前逝世、胎儿生长发育受限、智力缺点、变形等。美国妇产科医生学会着重，50 mGy 以下的露出剂量与流产、胎儿变形无关。本例患者的露出剂量仅 8 mGy。
此外，不能忽视造影剂引起的新生儿甲状腺功用减退。最新攻略着重，假如孕妈妈在妊娠期间曾运用含碘造影剂，新生儿在出世一周内需检测甲状腺功用。因而，本例患者未进行血管造影，而是经过 IVUS 等技能对腔内修正手术的进程进行监测。
