胰十二指肠切除的手术技能在不断进步，以往所谓的「不行切除胰腺癌」常常以门静脉-肠系膜上静脉（PV-SMV）受侵略为规范，而现在联合静脉切除+血管重建的技能使静脉侵略的胰头和钩突肿瘤的切除率明显进步，且相关临床研讨已证明该手术办法对患者预后有积极含义。因而，现在「不行切除胰腺癌」的焦点由静脉转移到动脉上。
2015 版 NCCN 攻略中将肠系膜上动脉（SMA）受侵略＞180°界说为「不行切除」；PV-SMV 受侵略但未累及近端远端可切除重建的，SMA 受侵略 ≤ 180°界说为「或许切除」，如做到 R0 切除能使患者获益。
图 1 2015 版 NCCN 攻略截图
传统的胰十二指肠切除手术流程中，探查过程常以 PV-SMV 在胰颈后方能否会师作为能否切除的规范，离断胃、胆管、空肠及胰颈之后，在切除钩突过程中才会露出和解剖 SMA，此刻如发现动脉受侵略，手术过程已无法反转，牵强切除将导致出血及肿瘤残留，影响预后。
图 2 肠系膜上动脉（SMA）解剖
因而，以动脉为肿瘤可切除性判别焦点的胰十二指肠切除术，应前期针对性地探查 SMA，这是现在抢手的「动脉优先入路」的手术要害思路。
那么就让咱们一起来盘点一下术中探查 SMA 的几条首要入路：
图 3 箭头示不同手术入路
后方入路（Posterior approach）
后方入路优先露出 SMA 的右上缘。
图 4 后方入路手术视界
经过扩展的 Kocher 办法，将结肠肝区向下推移，沿胰头后方空隙向左边拓宽，别离 Treitz 交融筋膜，将胰头十二指肠从后腹膜游离，直至下腔静脉左边，露出左肾静脉。
SMA 在左肾静脉上方从腹主动脉宣布，这样能够很简单露出 SMA 根部，判别肿瘤侵略程度，便利胰十二指肠下动脉（IPDA）的辨认，也便于 13、14、16 组淋巴结的打扫。
钩突内侧入路（Medial uncinate approach）
钩突内侧入路优先露出 SMA 的右下缘
图 5 钩突内侧入路手术视界
相同行 Kocher 办法，沿十二指肠水平段前方向左边别离，能找到 SMV 及其分支，切开右侧 Toldt 线游离右半结肠及小肠系膜，将右半结肠及小肠翻向左边，SMV 随之牵向左边，即能够露出出胰腺钩突极端内侧的 SMA。
如进一步离断近端空肠，将其从肠系膜血管后方拖至右侧，能够使 SMA 顺时针旋转至 SMV 右后方，一起使 IPDA 旋转至 SMA 右侧，将胰腺系膜展平，便于钩突的切除。
此办法和后入路结合，可从 SMA 根部向下与钩突下方会师，悬吊后将钩突切缘明晰露出，便利腹膜后切缘的完全打扫，进步 RO 切除率。
图 6 联合入路手术示意图
结肠下入路/肠系膜入路（Inferior infracolicapproach/Mesenteric approach）
结肠下入路/肠系膜入路优先露出 SMA 前面。
图 7 结肠下入路/肠系膜入路手术视界
当肿瘤侵略横结肠系膜，必须在横结肠系膜下方露出 SMA。
提起横结肠系膜，循结肠中动脉（MCA）找到开始部，在触及 SMA 搏动处切开肠系膜，直接露出 SMA 和 SMV，必要时可在根部离断 MCA 以取得更好的露出。在 SMA 右侧可发现 IPDA 开始部，向后上方走形，从 SMV 后方注入钩突。
此办法能够在肿瘤下方露出 SMA 根部，可确保 en－bloc 切除侵略的横结肠系膜。
左边入路（Left appoach）
左边入路优先露出 SMA 左边缘。
图 8 左边入路手术视界及示意图
将近端空肠向左边牵拉，在根部离断榜首和第二空肠支，露出 SMA 的左边缘，进一步牵拉空肠可使 SMA 逆时针旋转，从而使 IPDA 从 SMA 后方转至左边，便于露出和离断。
随后，将松解的 SMA 向右前方牵拉，露出出后方的 SMV 及其榜首空肠支并予离断。
至此，肠系膜上血管与近端空肠系膜别离，将空肠离断后从血管后方牵至右侧，可充沛露出钩突与血管的联系，进步 R0 切除率。
左后入路（Left posterior approach）
左后入路优先露出 SMA 后缘。
图 9 左后入路手术视界
在 Treitz 韧带处切开十二指肠空肠曲外侧腹膜，沿小肠系膜根部向右下方游离，可将小肠及其系膜从后腹膜游离并向右前方翻起，此刻可露出腹主动脉及横跨前方的左肾静脉，在左肾静脉上方可发现被翻起的 SMA 的根部。
此办法与右后入路结合，可做到 SMA 根部 360°游离，如有反常肝右动脉发自 SMA，将很简单发现并加以维护。
上入路（superior approach）
上入路优先露出 SMA 上缘。
图 10 上入路手术视界
解剖肝十二指肠韧带，在胰腺上方游离出肝总动脉（CHA），沿动脉向右侧别离出胃十二指肠动脉（GDA），在后方露出 PV 并与下方 SMV 会师，悬吊胰颈并向下牵拉。
沿 CHA 向左边游离露出出腹腔干根部及腹主动脉，沿腹主动脉向下寻觅 SMA 的开始部。关于 SMA 分叉较低的该办法露出较困难。
动脉入路的含义
动脉入路的长处在于：
前期判别肿瘤的可切除性；
实现以 SMA 为轴的胰腺系膜的完好切除，利于后腹膜切缘的 R0 切除；
前期结扎 IPDA，削减术中出血；
前期发现异位肝动脉防止损害；
能够很好地与钩突优先、联合静脉切除重建等合作，进步手术功率和质量。
综上，「动脉入路」其实并不是某一种固定的手术流程，而是优先露出 SMA 的一类手术办法的调集。
在临床实践使用中，依据术前印象学材料判别肿瘤或许侵略的部位，在探查时可「直奔主题」，选用相应的入路直接露出 SMA 的某一面，前期判别肿瘤的可切除性；而在切除过程中又可「避其矛头」，如某一入路解剖困难的，能够从别的的方向下手，多角度露出肿瘤和血管，简化操作，进步肿瘤的 R0 切除率。
本文作者张彬，文章首发于其个人「医笔医画」（号：med_art）。
参考文献：
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5. 本文配图均来自文献。
