缺少作业经历的年青患者常常发作手外伤及手指断离伤，关于年青人来说，手部的离断伤毫无疑问是一种灾难性的损害。一份来源于美国的数据显现，离断伤占悉数伤口数量的 1%，其间手指及拇指离断伤占到 69%，上肢近端离断伤挨近 9%。现在，大部分的离断伤都是由非专科医生进行首诊，再分转至显微外科。
损害前期开端正确的处理办法关于医治成果起决议性作用，但大部分非专科性的医院并没有显微外科医生。鉴于上述状况，本总述对离断肢体的前期处置进行总结和论述，着重强调前期处置进程中断肢的保存，再植习气证，以及预期康复状况，以协助非专科医生进行适宜的急诊处理。
在急诊怎样进行点评和开端处理
患者点评
首要运用高档伤口生命支撑体系（ATLS）点评伤情，必要时进行复苏。多发离断伤是导致患者逝世的独立危险因子。如在急诊钳夹血管止血或许会损害血管周围安排。有时为了止血，可让患者举高患肢，并在伤口包扎非粘附加压敷料。
在战役环境中止血带能够抢救生命，而在日常损害中则很少用到。此刻，可防备性运用破伤风针及广谱抗菌素。依据患者预估的失血量和血液动力学状况，断定是否需求穿插配血。前期有效地镇痛关于点评伤情是十分必要的。假如或许的话咱们主张运用部分麻醉，由于其不仅可耐久镇痛，而且相关的副作用也很少。
一份具体的病史应该包含：受伤时刻以判别安排缺血的时刻、损害机制、兼并损害、年纪、利手、作业和习气、一般身体状况（尤其是有无糖尿病、心血管疾病及是否吸烟），以及患者的期望值。当决议是否再植时，应充分考虑以上要素，以断定在技能上是否有成功的或许，以及再植能否满意患者的功用需求。
断肢的点评
断肢应置于无菌纱布上，摄影，尽量削减不必要的操作。全部离断的安排碎片，如皮肤、骨骼、神经，在随后的移植手术中都有或许用得上。在决议再植前，拍照断肢及残端的正侧位印象极为重要，由于或许存在意想不到的骨骼损害，如节段性残缺，而影响手术进程。
断肢的保存
断肢用无菌生理盐水浸泡过的纱布包裹后，密封在标本袋中，4℃ 冷藏或放在冰水中。留意不应将断肢直接放置于冰块中，简单导致安排冻伤。肌肉安排的代谢需求最高，动脉缺血是加快肌肉安排坏死的主要原因。在 20-25℃ 环境中，肌肉会在离断伤 6 小时后发作不可逆安排坏死。当热缺血的时刻超越 6-8 小时后，不引荐对包含较多肌肉的断肢再植，而手指则可相应的延伸至 10-12 h。
有报导称，选用冷贮存法可延伸残肢耐受缺血时刻，断肢离体 94 小时后仍能再植成功。离断伤前期处理的临床攻略参见表 1。
何时需求分转至显微外科
在断肢存在再植或许的状况下都应尽早转至显微外科。表 2 是转至显微外科时需求供给的相关信息。在再植前，需照实奉告患者再植的预期作用，一起了解不是全部的断肢都可进行再植。也应奉告患者其他的代替处理办法，例如残端修整（短缩）、取足趾移植至手指、拇指整复术（用示指代替拇指功用）。由患者和经历丰厚而且能供给代替计划的外科医生一起商议决议是否再植。
哪些患者合适再植
再植手术的肯定忌讳症为存在危及生命的伤口，应首要处理后者；此外，存在严峻的多发伤也应视为忌讳，由于其无法耐受长时刻的手术（单根手指一般需求 2-6 小时，而多指离断的手术时刻或许超越 24 小时）。再植术后康复阶段是绵长且困难的，在此期间需求不断鼓舞患者。
存在任何严峻的精力和身体疾病都不合适进行再植手术，由于这会影响再植手术的康复训练。对行再植手术没有切当的年纪约束，患者的整体健康状况以及兼并症的状况比实践年纪要重要得多。尽管糖尿病和闭塞性血管疾病不是再植手术的忌讳证，但其失利率更高。
吸烟对再植手术是有害的，有 meta 剖析显现，不吸烟者断指再植的成功率是吸烟者的 11.8 倍，因而应鼓舞患者戒烟。关于儿童离断伤，都应考虑进行再植手术，由于儿童具有较强的神经再生才能和自我感觉修正才能，往往能够取得比成人更好的功用成果。
怎样再植
断肢如损坏或损坏严峻、贮存不妥及污染严峻，都无法进行再植手术。清洁规整的切割离断伤，比揉捏或撕脱的断肢成活的或许性更大。
关于肘关节以远的断肢能进行再植手术的断肢尽量进行再植，由于再植肢体术后功用远远高于假肢。多指离断伤应对全部或许的断指进行再植，假如不能抢救全部的手指，应将条件最好的断肢移植到最有用的残端上（异位再植），或许依照最有或许取得最大功用的计划进行再植。
应尽全部或许保存拇指，由于失掉拇指，会下降整手 40%-50% 的功用。即便拇指生硬，但仍可保存抓握功用。一项包含 59 例单指再植的病例系列研讨发现，手指中节离断坐落指浅屈肌腱止点以远时，再植今后可显着改进全手的功用，而假如坐落肌腱止点近侧，再植后功用较差。
最近有报导回忆了 30 篇文章 2273 名进行断指再植的患者，发现伤肢都有较高的存活率和较好的术后功用康复。因而关于单一手指远端离断伤应该考虑断肢再植。表 3 示再植的习气征。
怎样进行再植手术
在手术室中进行断肢和残肢的清创。对神经、血管、肌腱进行辨认和符号。再植手术一般先进行骨折固定（图 1），以供给后续操作的稳定性。或许需求截骨或关节交融。在手指再植手术中咱们首要修正伸肌腱和屈肌腱，然后走固定骨折，最终修正动脉、神经和静脉。
图 1.（A）：离断伤肢，（B）：圆锯导致左手拇指近节离断，克氏针固定骨折
在缺血的手指中，静脉很难发现，所以咱们一般先行修正动脉使静脉充盈。假如是重要的肌肉安排——例如前臂离断伤——及早修正血管削减安排缺血时刻。假如是肌肉安排丰厚的断肢，行筋膜切开术可防备骨筋膜室综合征继发肿胀。
再植并发症
前期并发症
动静脉功用不全和感染是最明显的前期并发症。术后护理的重点是最大极限的康复血流灌注和削减在血管符合处血栓构成的危险。患者应坚持温暖、水分足够、无痛苦（痛苦会引起血管缩短）。常见临床症状，包含皮肤色彩、温度、肿胀和毛细血管再充盈时刻、脉息氧饱和度等能够协助监测断肢和残肢的状况。动脉血栓构成临床表现为肤温下降，色彩苍白，无脉。置疑血管符合失利或血栓构成，都需求紧迫进行手术探查。
有报导 42 例行拇指再植手术的患者，有近 50% 需求进行探查。静脉淤血患者会因毛细血管回流过度呈现紫绀和肿胀。能够用水蛭抗凝疗法抢救一个肿胀的手指，有报导包含 19 例患者均取得成功。依据咱们的经历，患者住院天数为一般为 6-7 天（图 2）。
图 2（A）再植拇指一周后。断肢背部小范围皮瓣移植。前臂切断用于修补开裂的拇长屈肌腱和静脉移植；（B）X 线片显现骨折端用克氏针和钢丝固定。克氏针为斜向固定，远近端指间关节处均无碰击
晚期并发症
晚期并发症包含畏寒，生硬，肌腱粘连和骨骼变形愈合或不愈合。肢体不耐低温一般在两年内衰退。肌腱粘连能够进行松解，可是这种医治办法存在再植手指血行阻断的危险。再植后骨骼仍能够再成长。有报导在 120 名儿童进行 162 指再植手术，儿童患者在成年后再植手指能康复正常长度的 81%。
关于术后康复进程
大部分患者在康复后仍需进行二次手术，包含肌腱松解，骨折不愈合而进行植骨，以及肌腱或肌肉的移植以康复失神经分配的肌肉功用。这些并发症会延伸术后康复时刻。据报导，手指再植术后的康复作业的均匀时刻为 2.3 至 3 个月（图 3）。进行前臂再植的患者康复作业的时刻会超越一年，许多患者不能从事伤前的作业。
图 3 断肢再植 8 周后的临床相片，术后 4 周拔除克氏针
关于再植术后患者的护理咱们选用不同的办法，包含夹板固定、发动、支撑、教育和长时间康复医治。咱们在患者再植术后 5-7 天视损害、再植的血管水平，以及是否有骨折内固定，开端进行康复。在再植术后前期阶段，一般要求患者每周逐渐加强合理功用训练。康复进程很艰巨，需求花费数月乃至数年，咱们协助患者缩短阶段。
辅导患者康复神经功用，促进肌腱和骨愈合，协助其戒烟、处理瘢痕、耐受低温，这有助于患者对损害的了解和承受实际。咱们在患者很出患者有疑问的时分，咱们的医疗团队会第一时刻和他们联络。患者术后康复和功用康复是对咱们最好的回赠。
上肢再植术后的长时间展望
显微外科技能能够进行多种断肢再植，可是，「成功」是难以衡量的。再植部位或许呈现功用下降、生硬、感觉损失或痛苦，或许呈现一个比功用杰出的残肢更坏的成果。每个患者的状况都具有特殊性，没有两个离断伤情是完全相同的，现在也很难对功用成果做出点评。
康复状况的点评一般选用以下一个或多个以下四个规范：作业的才能、关节活动范围、肌肉的力气、和感觉才能的康复。功用的预后取决于断肢的损害的程度，在一般状况下，远端的断肢再植术后能取得更好的功用康复。多项研讨标明，再植术后患肢能够康复 50% 的活动度和 50% 的抓握力。
感觉功用的康复取决于损害程度、神经再植、及患者的年纪。儿童神经再生才能极强，但会跟着年纪的添加而下降。关于成人，肘部以上再植术后康复可测的两点区分觉（2PD）的是十分稀有的，保护性感觉是能够康复的。有报导事例称，断指再植后，2PD 的从 50% 康复到 90%，15 mm 左右。有研讨体系回忆 2273 例远端手指离断伤后均匀 2PD 为 7 mm。
未来研讨方向
在曩昔的十多年中，手和手指同种异体移植给上肢再植手术带来新的期望。自 1998 年法国里昂，首例整手异体移植成功后，连续有 65 例断肢移植手术取得令人鼓舞的成果。肢体移植需求长时间运用免疫抑制剂，由于这不是抢救生命的重要手法，所以关于异体的肢体移植存在争议。
