当缓慢肾衰竭患者遇上脑梗死或颅脑损害，或许呈现致命性的问题。先看一则病例。
病例介绍
一位 52 岁女人因多发脑梗塞入院，入院头部 CT 显现脑内多发梗死灶，脑干周围脑池清晰可见（图 1）。
图 1 颅脑 CT 示脑内多发梗死灶，脑干周围脑池清晰可见
既往史：有 3 年缓慢肾功能衰竭史，3 次/周规则透析。入院 2 日后生化显现肌酐 1200ummol/L、尿素氮 56 mmol/L、钾 7.1 mmol/L。
肾病科会诊建议透析医治。患者在透析期间突发双侧瞳孔散大，呼吸间停，急诊头部 CT 显现脑安排弥漫性肿胀，脑干周围脑池消失（图 2）。
图 2 颅脑 CT 示脑安排弥漫性肿胀，脑干周围脑池消失
以上情形你可曾遇到或听说过？此患者透析进程中发作了什么？其机制是什么？怎么防止？
作者将带着诸如此类问题以问答方法与各位打开一段探秘之旅。
问题一：此患者透析进程中发作了什么？
答复： 透析失衡综合征（dialysis disequilibrium syndrome, DDS）DDS 是透析患者中发作的一种罕见综合征，典型表现为透析进程中或透析结束立刻呈现的急性神经功能妨碍，其本质是脑安排水肿。其临床表现可为头痛、厌恶、吐逆、烦躁、认识妨碍乃至逝世。
问题二：DDS 的机制是什么？
答复：现在 DDS 公认的原因是透析进程中水分子向脑细胞内的搬运导致脑安排水肿。有三大广为人们承受的机制用于解说此病理进程。
1. 浸透压回转：透析进程中循环血液中的小分子溶质（特别是尿素氮）铲除较快，而脑安排内尿素氮等小分子溶质受跨细胞膜弥散的约束，铲除速度要慢于循环血液。所以脑安排与循环血液间发作浸透压力梯度，水分子向脑安排弥散，导致脑安排急性弥漫性水肿。动物试验显现，氮质血症动物体内的尿素转运蛋白会下调，而水通道蛋白上调。而这又进一步加重了透析进程中的脑水肿。
2. 脑内酸中毒：透析可纠正血液循环的酸中毒，却会导致脑细胞内酸中毒（细胞内 H+升高），由于 H+可替换细胞内与蛋白结合的 K+、Na+，导致细胞表里发作浸透压力梯度，所以水分子向细胞内流。
3. 不明浸透物质：透析或许发作其他具有浸透活性的物质（尽管此物质没有明晰）。一些动物试验显现，尿素氮铲除所导致的浸透梯度不足以导致如此严峻的脑水肿，故有作者估测透析进程中或许伴有一些具有浸透活性的物质发作。
尽管如此，由于有许多的临床和基础研究佐证，现在最为人们承受的机制仍是尿素氮过快铲除所导致的浸透压回转。脑安排受损的缓慢肾衰竭患者常伴有血脑屏障受损、脑安排顺应性变差等状况，故更易发作 DDS。
问题三：怎么辨别 DDS？
答复：结合透析进程中和透析后当即呈现的典型神经系统症状，DDS 的确诊常很简单得出。但是应与新发颅内出血、脑梗塞和透析相关代谢妨碍（低钠血症、低血糖）等辨别。血生化和印象学查看可资辨别。
问题四：DDS 好发作于那些人群？
答复：第一次承受透析患者；透析前血尿素氮极高（如>60 mmol/L）; 缓慢肾疾病（相关于急性肾损害而言）； 严峻代谢性酸中毒； 晚年和儿童患者；兼并颅脑疾病（如颅脑外伤、脑出血、脑梗死、癫痫等）；可导致脑肿胀的状况（如低钠血症、肝性脑病、恶性高血压等）；可引起血脑屏障通透性升高的疾病（如脓毒症、血管炎、脑炎、脑膜炎等）。
问题五：急性颅脑损害（包含颅脑外伤、颅内出血、脑梗塞等）患者怎么防止 DDS？
答复：由于 DDS 的首要机制是血尿素氮的过快铲除，为了防止 DDS，焦点应会集在减慢尿素氮的铲除速度和进步血浆浸透压。
1. 削减透析时刻（如 2 小时）和减慢透析速度（如血流速度 50~200 ml/分），保持此计划数天，如患者无 DDS 再上调透析时刻和透析速度。
2. 进步透析液 Na+浓度（143~146mEq/L），透析前/透析时使用甘露醇/高渗钠溶液以进步血浆浸透压，透析进程中实时监测血钠浓度。
3. 持续性肾替代疗法（continuous renal replacement therapy, CRRT）。CRRT 可较平缓地铲除血尿素氮，故发作 DDS 的危险较惯例透析小许多，但是仍有 CRRT 导致 DDS 的报导。且国内 CRRT 价格相对惯例透析要贵重许多，关于长时间透析的患者，这是一个不行逃避的现实问题。
4. 腹膜透析（peritoneal dialysis）。腹膜透析价格便宜，且可由患者家族自行操作。其铲除血尿素氮速率慢，对颅内压影响小于惯例透析，故鲜有并发 DDS 的报导。因此在发作急性颅脑损害时，一些神经外科中心建议对一些正在使用腹膜透析的患者仍采纳腹膜透析。
问题六：急性颅脑损害患者发作了 DDS 怎么办？
答复：一旦发作 DDS，若正在透析则应调小血流速度或暂停透析。予静脉使用甘露醇或高张盐水。
颅脑损害兼并缓慢肾功能衰竭是神经内、外科医生不得不面临的扎手临床问题。此类患者病况重、逝世率高，即便采纳极端当心的血液净化战略，但仍有发作 DDS 的危险。
别的此类患者应在非全身抗凝或部分抗凝条件下行血液净化。即便是脑梗塞患者，其血脑屏障也是受损的，过度全身抗凝有导致颅内出血的危险。
读了本文，开篇问题是否处理了呢？你的观念是什么？欢迎在文末留言谈论。
本文写作进程中首要参阅了 2015 年 12 月更新的 UpToDate 数据库的 dialysis disequilibrium syndrome 论题，以及下列文献：
1. Davenport A. Practical guidance for dialyzing a hemodialysis patient following acute brain injury. Hemodial Int. 2008 Jul;12(3):307-12.
2. Davenport A. Renal replacement therapy in the patient with acute brain injury.Am J Kidney Dis.2001Mar;37(3):457-66.
3. Osgood M, Compton R, Carandang R, Hall W, Kershaw G, Muehlschlegel S. Rapid unexpected brain herniation in association with renal replacement therapy in acute brain injury: caution in the neurocritical care unit. Neurocrit Care. 2015 Apr;22(2):176-83.
4. Kumar A, Cage A, Dhar R. Dialysis-induced worsening of cerebral edema in intracranial hemorrhage: a case series and clinical perspective. Neurocrit Care. 2015 Apr;22(2):283-7.
5. Zepeda-Orozco D, Quigley R. Dialysis disequilibrium syndrome. Pediatr Nephrol.2012 Dec;27(12):2205-11.
