金对金髋关节外表置换在曩昔十年中东山再起，取得了广泛应用，可是现在却又从头面对质疑，它是否能够作为髋关节骨性关节炎的惯例挑选？
依据现在的文献，加拿大的M. J. Dunbar医师在2014年的11月的Bone Joint J杂志上宣布文章，他们以为和全髋关节置换比较，金对金髋关节外表置换并无显着优势，并且存在新的严峻并发症。
关于年青患者或许那些患有髋关节骨性关节炎但仍期望有较高活动度的患者，在曩昔的10年终，金属对金属髋关节外表置换（MoMHR）被以为是能够满意他们的较高期望值。跟着金属对金属髋关节外表置换的回归，一些国家的医师活跃的选用髋关节外表置换，而一起也有别的一些国家的医师并不这样运用外表置换。
例如，在2004年至2006年在英国和澳大利亚55岁以下的髋关节置换病人中，别离有46%和55%的患者运用的是外表置换。而同期，在瑞典和挪威，外表置换的份额还不到髋关节置换的1%（图1）。现在，经过10年的时刻，金属对金属髋关节外表置换作为髋关节骨性关节炎的医治挑选又再次遭到质疑。
图1 2004年至2006年四个国家55岁以下患者承受金属对金属髋关节外表置换的份额，数据来源于2007年英格兰和威尔士、澳大利亚、挪威和瑞典的国家关节置换年报
为了更好的了解近期金属对金属髋关节外表置换手术数量的急剧下降，能够经过剖析支撑金属对金属髋关节外表置换的观念及其失利的原因来得到成果。
金属对金属髋关节外表置换的支撑者以为和传统的全髋关节置换比较，金属对金属髋关节外表置换的生计时刻会比较好，并且伤口更小，易于翻修。而咱们的观念则以为上述出题并没有取得依据支撑。
外表置换并未进步假体生计时刻
金属对金属髋关节外表置换引荐用于年青男性，因为观念以为金属的构件能够供给假体生计的优势。可是从国家关节置换挂号中心取得的数据显现，支撑上述观念的假体生计数据却十分少。
依据澳大利亚国家关节挂号中心1999年9月至2008年12月的8年数据，共有12 093例患者运用金属对金属髋关节外表置换，外表置换的累积翻修率为5.3%（4.6至6.2），而传统的全髋关节置换手术的累积翻修率为4.0%（3.8至4.2）（图2）。
导致外表置换进行翻修手术的危险峻素包含：老龄患者、女人、股骨头直径较小、进行性髋关节发育不良患者、某些假体的规划（图3）。有必要供认，在同一个数据资料库里，年青男性骨性关节炎患者中运用较大尺度的外表置换后的假体生计率与传统的全髋关节置换根本类似，乃至可能会优于后者。
图2 澳大利亚人群中传统全髋关节置换和金属对金属髋关节外表置换的年生计率比较，金属对金属髋关节外表置换的生计率较低。
图3 依据性别进行假体生计的比较，女人较差。
在澳大利亚，Birmingham外表髋关节是最主要运用的假体，在2008年占到一切外表置换的51%。有3个假体体系的翻修率要远远高于其他外表关节假体。
它们是ASR , Durom, 和Recap。2011年英格兰和威尔士国家关节挂号中心的数据也相同证明和传统的全髋关节置换比较，外表置换的翻修危险峻较高（图4）。
图4英格兰和威尔士全髋关节置换和金属对金属外表置换生计率的比较 ，外表置换的生计率较差
金属离子水平
对金属离子水平的顾忌一向伴跟着外表髋关节置换。传统的全髋关节的界面会形成血清和尿中测出钴和铬离子，而金属对金属髋关节外表置换好像更简单发作金属离子，然后形成不良的部分安排反响。尽管当假体不匹配的时分会更简单发作金属离子，可是据文献报导，假体方位杰出时也会发作不良软安排反响和金属离子。
金属离子的水平与金属对金属髋关节外表置换的类型和生产工艺有关。金属对金属髋关节外表置换在所谓的界面期之后金属离子水平会维持在较高水平。例如，一项加拿大的多中心研讨证明在运用Conserve Plus金属对金属髋关节外表置换两年后血清和尿中的铬和钴离子的水平仍持续升高（图5）。
现在，尽管有研讨标明较高的金属离子水平与假体功用障碍、部分软安排不良反响有关，可是金属离子水平升高对临床影响的重要意义尚不清晰。尽管有一些病例报导发现金属离子水平增高会导致全身毒性，发作良性乃至是恶性的肿瘤，可是关于这些研讨成果需求持谨慎态度。
图5在运用金属对金属髋关节外表假体后2年钴和铬离子水平仍持续上升。图中数据显现有许多病例归于极值超过了金属离子平均水平
有一些流行病学研讨讨论置入金属对金属髋关节外表假体后的肿瘤危险，可是这些研讨的定论并不共同，金属离子升高是否会导致癌症现在还存在争辩。
Onega等人进行的一项meta剖析和Visuri等人进行的剖析显现关节置换术后癌症的全体发病率并未添加。尽管在动物试验中理论上存在金属对金属界面有致畸的危险，可是临床上仍短少满足的依据证明在人体身上也是如此。现在还不清楚关于外表置换术后没有临床症状可是金属离子水平高的患者是否需求进行翻修手术。
不良软安排反响（ASTR）
金属对金属髋关节外表置换的一个部分不良软安排反响的表现形式是假瘤。发作的原因可能是因为金属颗粒形成的不良免疫反响。尽管有些研讨对假瘤在关节置换后的发病率与相关性进行了研讨，可是发作假瘤的机制尚不清晰。上述研讨标明有1%的外表假体置换患者在术后5年内发作了假瘤。
尽管大多数的假瘤（72.5%）没有临床症状，可是较大的占位性病变假瘤能够发作临床症状，由此而来的患者不满意率和假体失利率能够高达5.6%。
很难决议怎么处理假瘤，它们存在跟着时刻进一步开展的危险，但终究又不一定会发作临床症状。可是能够必定的是，关于该类患者需求亲近随访，因为在未来某个时刻从他们身上就会发作一些存在临床意义但仍未得到解决的问题。
外表置换并不微创
金属对金属髋关节外表置换需求保存股骨头。年青男性的股骨头很大周围的肌肉也很丰盛。在进行全髋关节置换手术时，切除股骨头后有利于暴露髋臼。可是在进行金属对金属髋关节外表置换手术时，为了完结髋臼预备和可靠精确的放置髋臼假体，需求将股骨颈和股骨头移开。
相同，在运用磨削器械对股骨头做预备的时分，也有必要进一步的暴露肌肉和进行别离。为了完结上述困难的暴露作业可能会损害股骨头的血供，乃至导致股骨颈骨折（图6）或许无法解释的股骨颈变窄现象（图7）。
图6 髋关节外表置换术后的股骨颈骨折。因为手术暴露破坏了股骨头和股骨颈血供可能是导致骨折的原因
图7 X线片显现髋关节外表置换术后呈现的进行性股骨颈狭隘
外表置换后的翻修手术并不轻松
外表置换的别的一个假定优势是保存了股骨髓腔完整性（femoral canal）以便于进行全髋关节置换翻修。Ball等人报导了20例金属对金属髋关节外表置换失利全髋关节翻修的病例。临床成果和初度进行全髋关节的翻修患者类似。因为存在炎性假瘤，翻修手术具有很高的挑战性，临床效果会约束下降。
在一项53例因为假瘤而对金属对金属髋关节外表置换进行翻修的研讨中，Grammatopolous等人报导的临床效果很差，50%的患者发作了严峻并发症。澳大利亚骨科协会关节置换挂号中心的数据显现，和初度运用全髋关节置换的患者比较，397例初度运用金属对金属髋关节外表置换的患者翻修后的临床效果较差（图8）。
图8 澳大利亚人群中初度运用全髋关节置换和金属对金属髋关节外表置换进行翻修后的假体生计率
尽管金属对金属髋关节外表置换进行翻修时在技术上可能会简单一些，可是澳大利亚骨科协会关节置换挂号中心的数据显现只对股骨假体进行翻修术后再次进行翻修的危险等同于髋臼股骨悉数翻修的全髋关节，这或许意味易于翻修并不等同于临床成果会好。
相同是来自澳大利亚骨科协会关节置换挂号中心的数据，替换股骨侧假体将外表置换翻修满足髋关节的再次翻修危险峻比对初度全髋关节置换的患者高2倍。
外表置换翻修的别的一个潜在问题是常常需求将固定可靠的髋臼假体也一起去除。尽管临床经验和随访时刻均较为有限，可是在进行杂乱的炎症假瘤患者翻修手术中，对固定可靠的髋臼假体运用双动头股骨头置换能够下降假体脱位。
外表置换并不能进步功用成果
一些金属对金属髋关节外表置换的支撑者以为它罢了更好的改进患肢功用。有一项多中心的研讨，比较金属对金属髋关节外表置换与现在运用的非骨水泥型全髋关节置换的效果，经过电话随访了806例患者，金属对金属髋关节外表置换组的患者活动和本体感觉方面的片面目标显着优于后者。
并且，跑步时大腿痛苦的患者也较少。可是因为该研讨是有一个独立的公司来运作，患者并未随机分组并且也了解置入假体的类型，因而必定存在挑选偏倚。
有一项纳入了48例患者的随机对照研讨，比较金属对金属髋关节外表置换与大头全髋关节置换患者的各种功用成果。可是两组患者在步行速度和站立平衡方面并无明显差异。其原因可能是因为外表置换的头-颈份额较小，而全髋关节置换的头颈份额较大所导致，因而，金属对金属髋关节外表置换在关节运动规模方面并未显现出优势。
定论
在咱们看来，依据一切国家关机挂号中心的数据，因为伤口更大、临床成果遍及较差，能够相对很简单直接的对立运用髋关节外表置换。金属对金属髋关节外表置换会发作假瘤和临床意义不明的金属离子，和传统的初度全髋关节置换比较，并不能供给髋关节功用，并且翻修手术时更难操作、后续效果更差。
编者跋文：在丁香园骨科频道曾宣布过《BMJ 最新报导：金对金髋关节置换危险知多少？！》一文，有爱好的站友能够回味一下。直达链接：http://orthop.dxy.cn/article/19526。
