髋关节异位骨化 髋关节周围异位骨化

养生
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2018年11月07日 06:01

异位骨化是指在非骨安排中呈现板层骨,最常见部位是骨骼肌与关节囊空隙,别的还可见于肌肉内及韧带内等,其三大常见病因:伤口、基因及神经性。

骨盆、股骨头及股骨颈等髋关节周围骨折的复位较为困难,一般需求伤口安排层面进行露出深层安排。曾有病例剖析报导称髋关节骨折术后异位骨化的发作率达100%,而最近一项meta剖析发现该类患者发作异位骨化几率达25.5%。另一项查询发现股骨头骨折前路或后路术后异位骨化发作率达16-59%。

异位骨化的详细发病机制现在仍旧不得而知,较为靠谱的一种假设是多功能干细胞分化为成骨细胞。进行性肌肉骨化症患者体内BMP-4水平升高,还有动物试验标明按捺BMP-4发作有削减异位骨化的作用。

异位骨化最常见于术后4-6周进行复查时,一般无临床症状。有临床症状患者的关节活动范围缩小并伴有痛苦以及关节肿胀、部分压痛,偶见部分皮肤红疹或水肿。

髋关节异位骨化最常运用Brooker分类办法进行评价,但该体系首要针对全髋关节置换患者,其查看项目包含关节活动范围和正位相片。Judet主张关于髋关节周围骨折患者应进行正位及Judet斜位摄影后,再运用该体系进行评价。Moed证明运用该改善办法后可较为精确的猜测髋关节活动范围。

异位骨化风险要素

相关风险要素包含:部分或全身缺氧、伴有凝血妨碍导致血液在伤口初期进入软安排、脊柱或脑伤口引发的体系影响。不行干涉风险要素包含:既往异位骨化病史、肥壮、肥壮性骨关节炎、强直性脊柱炎、骨质增生症、男性等。可干涉风险要素:手术途径、手术机遇、术中安排别离(术中软安排维护极为重要)。

手术途径与异位骨化联系密切。Letournel等发现在未采纳防备办法时随访一年发现:42%髂股延伸切断入路、11%Kocher-Lange nbeck入路、2%髂腹股沟入路发作伴有临床症状的Brooler III度以上异位骨化。Matta发现20%髂股入路患者、8%Kocher-Lange nbeck入路患者、2%髂腹股沟入路发作Brooler II度以上异位骨化。

经Kocher-Lange nbeck入路大转子截骨发作异位骨化的几率在两个研讨平分别为21.4%和92%。Ghalambor等发现T型髋臼骨折、伴有腹部和胸部损害、骨折周围的其它损(如股骨头损害、损坏性骨折及坐骨神经损害等)其异位骨化发作率添加。Kaempffe等经过对49例患者随访发现骨折的类型、损坏程度、随同股骨头骨折脱位与异位骨化发作率无统计学联系。

Guo等经过对文献体系剖析发现股骨头骨折前路手术发作异位骨化的几率大于后路。Swiontkowski等对24例股骨头骨折患者2年的术后随访发现:3/12后路患者、7/12前路患者发作异位骨化;前路手术患者因为异位骨化所导致关节活动受限愈加显着。由此研讨人员主张经过前路医治股骨头骨折时需求进行药物及放射防备。

手术防备

骨伤口术后异位骨化的防备与关节置换术后防备不同,髋关节手术异位骨化的防备应从手术时开端。围手术期影响要素包含:手术途径、手术机遇、无创解剖及软安排维护等。

Rath等对后路修正髋臼后壁骨折时并对坏死臀肌安排进行清创的前瞻性研讨发现,在未采纳其它防备办法的前提下单纯铲除坏死臀小肌可将Brooker III或IV异位骨化控制在10%左右。由此标明活跃清创手术作用与药物或放射医治作用类似。Daum等发现Brooker III或IV异位骨化的发作与手术机遇延伸相关,因而关于此类患者应采纳防备异位骨化的办法。

需求髋关节极度外展的手术入路、在髂骨外侧板剥离臀肌、高能量伤口、延伸手术机遇等或许是添加异位骨化的风险要素。关于异位骨化的高危患者采纳术中防备办法时非常重要的,除此之外还需采纳术后防备办法。

药物防备

非甾体抗炎药因为价格低廉、服用便利及副作用小等长处是防备异位骨化的首要药物。阻挠前列腺素E2生成被以为有助于约束多能干细胞分化为成骨细胞。其间对消炎痛(吲哚美辛)研讨的最多、临床运用也最为广泛,被以为是防备髋关节骨折后异位骨化的金规范。可是相关文献多为回忆性研讨,且针对的是关节置换患者集体。

Matta对髋臼骨折术后运用消炎痛与安慰剂进行1级随机对照研讨发现,与安慰剂比较服用消炎痛并不能下降异位骨化的发作率(消炎痛组27/57,对照组25/44)。可是该研讨样本量较小,可信度差。Burd报导称消炎痛与放射导致的长骨骨折不愈合率分别为26%和7%。因而关于伴有多发性骨折的患者,运用此类药物需谨慎。Iotov等对运用延伸后路切断患者运用消炎痛25mg  tid 三十天后与安慰剂组患者比照,发现试验组异位骨化发作率为0%,而对照组为21%。

并不是一切研讨标明消炎痛防备异位骨化有用。Karunakar等 对Kocher-Langenbeck入路患者服用75mg qd 缓释消炎痛或安慰剂6周,术后三个月进行印象学剖析发现BrookerIII或IV异位骨化发作率分别为:试验组9/59(15.2%)、对照组12/62(19.4%)。

值得注意的是试验组18例患者未完成6个周服用阶段。虽然如此,研讨人员主张关于Kocher-Langenbeck入路简略髋臼骨折患者不该进行惯例消炎痛防备异位骨化。Jordan将单纯髋臼骨折进行后路手术的患者分为4组:组1服用安慰剂6周,组2服用消炎痛3天然后安慰剂6周,组3服用消炎痛1周然后安慰剂5周,组4服用6周消炎痛。

随访一年后发现虽然组1患者异位骨化发作率较高,可是与其它组比较视觉模仿痛苦及关节活动度无显着不同。可是运用消炎痛组患者髋臼后壁骨折不愈合几率添加(组一20%,组二35%,组三24%,组四50%)。因而研讨人员不主张髋臼骨折术后惯例运用消炎痛防备异位骨化。

放疗防备

放疗经过阻挠多能干细胞分化为成骨细胞防备髋关节术后异位骨化。关于放射剂量及时刻的相关研讨均较多。放射剂量从20Gy/次到5.5Gy,而一次胸透剂量为0.00025Gy,骨盆CT扫描为0.006Gy。

Haas等对66例髋关节骨折手术患者进行放疗防备异位骨化。其间45例患者进行了5次2Gy放疗,17例患者进行了1次8Gy放疗,其他四例剂量各不相同。成果只要6例患者发作Brooker class III异位骨化:5例10Gy/5次,2例8Gy/1次。因而研讨人员主张手术24小时内进行7-8Gy放疗以防备异位骨化。

Mourad等发现髋臼术后异位骨化发作率受放疗机遇影响。对585例患者的研讨中,伤后3天内进行放疗异位骨化发作率为10%,而伤后21天发作率为92%。现在主张手术后72小时内进行一次700cGy低剂量放疗。

亦有研讨对放疗与药物防备骨化作用进行比照。Moore等对消炎痛75mg qd 阶段6周的患者与手术3天内进行一次800cGy放疗的患者进行随机对照试验,成果发现两者无显着不同。Burd等对166患者进行类似随机对照试验,成果消炎痛组11%患者发作Grade III以上异位骨化,而放疗组为4%。

研讨人员以为两者无显着不同。Blokhuis等将化疗与消炎痛进行比照研讨进行体系回忆剖析,纳入了5个试验研讨,放疗组5/160患者发作异位骨化,消炎痛组为20/224.。进行卡方剖析后发现放疗较消炎痛下降异位骨化发作率显着。

联合防备

Moed等对54例髋臼骨折患者进行消炎痛(25mg qd  4周)和放疗(7Gy/1次)联合防备异位骨化,随访一年后44例患者均无异位骨化,而其他十例患者均为Grade I异位骨化。

化疗和药物均有助于防备异位骨化,应根据实际状况采纳恰当的防备办法。

异位骨化的医治

当印象学查看发现异位骨化且呈现临床症状后,医治办法仅限于手术。关于手术机遇现在尚无结论,手术过早或许导致过高的复发率。而在印象学上表现为老练异位骨化或许需求几个月时刻,期间导致患者关节肿胀、活动受限。

虽然骨科医生以为应在异位骨化到达临床及印象学老练后进行,可是无文献证明推迟手术有助于下降复发率。Garland对22例异位骨化老练后进行手术患者进行回忆性研讨,成果15例患者术后再次发作异位骨化。

碱性磷酸酶水平被用于评价异位骨化是否老练,虽然一些研讨者发现碱性磷酸酶水平增高与异位骨化开展相关,还有研讨者发现活动性异位骨化患者碱性磷酸水平也或许正常。因而,不能将磷酸酶水平独自作为切除异位骨化是否安全的目标。

三相骨扫描用于前期发现异位骨化及判别是否老练,该查看最早或许于术后2.5周发现异位骨化。但有研讨标明即便印象学证明异位骨化老练,异位骨化亦或许复发。因为没有一种办法可100%精确检测异位骨化是否老练,因而需求归纳多方面信息进行判别。异位骨化复发率的相关研讨较少,Gacon等对50例患者切除有症状异位骨化后,有10例患者复发。研讨人员以为髋关节神经性异位骨化最为严峻,复发率最高。

虽然异位骨化手术机遇未达到共同,可是术前应进行充沛的印象学查看。术前应进行Judet斜位、增强CT剂三维重建以清晰异位骨化的详细部位、周围神经血管结构等。应采纳精确、无伤口手术技能防止损坏安排层面,防止炎症反响,然后防止再发。且术后应进行药物或放疗防备再发。

研讨人员最终总结到,异位骨化是髋臼手术后最常见并发症,一般发作在术后4-6周。其发病与伤口状况、患者体质及手术途径等有关。防备办法包含手术防备(手术途径、手术机遇、无创安排别离、软安排维护),非甾体抗炎药以及化疗等。多种防备办法联合选用作用显着。关于有症状的异位骨化只能进行手术切除,术后应进行复发的防备。

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