残端愈合不良的症状 骨哥手术讲堂:抛弃指前臂残端再植重建部分手功用

养生
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2018年11月29日 01:43

信任我们每一位骨科医生在轮转伤口急诊时,必定都遇到过林林总总不忍目睹的手外伤,怎么最大程度地康复与重建手部功用也是我们孜孜不倦的寻求。

关于部分前臂远端、掌腕部及部分手指毁损的手外伤,既往选用前臂截肢术、前臂分叉术、游离足趾再造手指、装置假肢术等,但是这些术式均存在必定的局限性:前臂截肢术会使患者损失悉数手功用;前臂分叉术依托桡骨旋前旋后活动,可与尺骨合作完结夹持动作,但只能取得有限的手功用(图 1);游离足趾再造手术可重建部分手功用,但其功用取决于患者足趾的长度、前臂残端肌肉动力的条件及术者的手术技巧等要素,并且会影响供足的行走功用;装置假肢只能改进其外观,取得极为有限的功用。


图 1 前臂分叉术图解

1980 年程国良教授首要选用前臂残端断指异位再植重建部分手功用(图 2),为此类手外伤供给了较好的医治办法,作者地点医院近来选用抛弃指前臂残端再植术医治前臂远端、掌腕部及部分手指毁损害,现做经历共享。


图 2  前臂残端断指异位再植术图解

共 8 例患者,均为 2008 年 2 月至 2016 年 2 月在台州骨伤医院住院医治。 男 5 例,女 3 例;年纪 25~55 岁,中位数 35 岁;左边 3 例,右侧 5 例;3 例患者掌腕部及部分手指严峻毁损伴残缺,5 例前臂远端、掌腕部及部分手指严峻毁损伴残缺;残留 3 个抛弃指 3 例,残留 2 个抛弃指 5 例。 均为机器或重物压伤所造成的,受伤至手术时刻 30 min 至 6 h,中位数 2 h。

手术过程

1. 选用臂丛神经阻滞麻醉,患者仰位,患肢外展,惯例消毒铺巾。 先行创面清洗,铲除污染安排及创缘伤害严峻的软安排,保存并符号首要血管、神经、肌腱。 

2. 选取皮肤软安排相对完好的 2 指,以穿插克氏针或掌指骨微型钢板分别将 2 指近端固定在患侧桡骨桡背侧和尺骨尺背侧,均背伸 10°~15°、2指的冠状面成 90°~120°角、2 指间成 30°~40°角(图 3)。 


图 3  抛弃指前臂残端再植指骨固定视点示意图

3. 固定后先修正指伸肌,再修正指屈肌,选指浅屈肌为动力修正蚓状肌,使各指处于微委曲位。 在显微镜下将指动脉与近端桡动脉、尺动脉符合,指神经与近端正中神经符合,静脉与近端相应浅静脉符合。 提高前臂残端皮瓣重建「虎口」,修整创面、切除剩余皮肤,缝合皮肤,封闭创面。 

4. 放松止血带,调查 30 min,承认再造指血液循环杰出后,以敷料包扎、石膏托外固定。

手术 10 个 Tips

1. 挑选相对完好、瘀斑少、损害轻的指体再植。

2. 因骨架构成及肌腱力线改动会影响手指功用,再造 3 指背工的对捏功用不及再造 2 指,因而宜选 2 指再造。

3. 留意清创和操控感染。 

4. 肌腱修正要挑选近端有动力、肌腹弹性杰出、有正常神经分配的原始肌腱或许协同肌腱,并留意肌张力、肌腱力线的调整及蚓状肌的功用重建;术中应在肌腱修正床下衬一深筋膜,将肌腱与骨衔接处离隔,避免术后黏连。

5. 因远近端血管直径差异较大,血管符合时不宜选用端侧法、血管套入法,而应选用鱼嘴式符合,并恰当扩张远端血管。

6. 应将正中神经分红若干束与远端指神经行束膜束组缝合,尽可能将两边的指神经均符合,并且应尽量一期完结神经修正。 

7.2 指固守时均需背伸 10°~15°、冠状面成 90°~120°角,指间成 30°~40°角,以确保术后 2 指具有较好的对捏功用。 

8. 术后应紧密调查再造指血液循环,若发作血管危象,应尽早处理。 

9. 术后第 1次撤除敷料后,大都患者对手指外形难以承受,医护人员要作好心思引导作业,协助患者树立自傲。 

10. 术后尽早开端辅导患者进行功用训练,康复训练时动作要轻柔。

术后 7 天内要求患者卧床歇息,烤灯保暖,并进行抗炎、解痉、镇痛等对症医治。2~3 天换药 1 次,2 周后拆线。 麻醉失效后即开端进行肩肘关节屈伸训练,3 周后撤除石膏外固定开端进行指间关节被迫屈伸活动,4 周后开端自动屈伸功用训练,期间辅以康复医治。

调查再造指成活、骨质愈合状况及并发症发作状况。 选用中华医学会手外科学分会拇、手指再造功用鉴定试用规范从功用活动和再造指力气、感觉、使用状况 4 个方面鉴定再造指功用。 总分 15 分,13~15 分为优、9~12 分为良、5~8 分为可、≤ 4 分为差。

8 例患者均获随访,随访时刻 3~12 个月,中位数 5 个月。 选取抛弃环指、小指前臂残端再植 3 例,拇指、示指 2 例,中指、环指 2 例,示指、中指 1 例。 术后 1 例发作 1 次血管危象,经手术探查后康复;2 例发作再造指肌腱黏连,5 个月后走肌腱松解手术后功用康复。 一切患者的再造指悉数成活,未发作感染、坏死、不愈合等并发症。 末次随访时,再造指两点分辩觉(6.2± 1.2)mm,对捏功用均杰出;依照中华医学会手外科学分会拇、手指再造功用鉴定试用规范鉴定再造指功用,优 3 例、良 4 例、可 1 例。(典型病例见图 4)


图 4  前臂远端、掌腕部及部分手指毁损害医治前后图片

抛弃指前臂残端再植手术充分使用了患者本身抛弃安排,再造的 2 指可重建患手 20%~30% 的功用,并且能一期完结手术,降低了医治费用。从本组患者的医治成果来看,使用抛弃指前臂残端再植医治前臂远端、掌腕部及部分手指毁损害,再造指成活率高,可康复部分手功用,并发症少,为临床供给了新的医治计划。

本文经授权引自《中医正骨》2016 年 12 月第 28 卷第 12 期,有删减,文中部分图片来自《手指再植与再造(第 2 版)》,程国良著。

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