多瘤病毒相关性肾病（PVAN）是引起肾移植患者肾衰竭的主要原因之一。来自波士顿塔夫茨医学中心的 Alin Joseph 报导了两例心脏移植患者开展 PVAN 的病例，一起简述了肾移植患者继发 PVAN 的发病机制，以及剖析相同的理论是否能解说其他本质器官移植患者继发 PVAN。文章近期宣布在 American journal of kidney diseases 上。
病例一
一名 63 岁的白人男性，因缺血性心肌病于 2009 年 9 月承受心脏移植。患者移植时 CMV、EBV 阳性。
开端的医治为：霉酚酸酯（MMF）、他克莫司、强的松。后因青光眼停用强的松，因白细胞削减 MMF 减量。
移植前肾功能：Scr 1.32 mg/dL；eGFR 59 mL/min/1.73m2。移植后 eGFR 稳定在>40 mL/min/1.73m2。直到 2012 年春发现 eGFR 只要 29 mL/min/1.73m2，血清 BK 滴度 3300163 copies/mL，尿检发现很多非典型上皮细胞，契合多瘤病毒感染特征改动。CD4 计数 560×103/μL。
采纳免疫抑制剂减量（MMF 250 mg bid；他克莫司浓度谷值 4-6ng/mL），肾功能未见好转，遂行肾活检。显现髓质可见显着缓慢炎症改动，皮质可见轻度改动。见局灶全球肾小球硬化、轻到中度纤维化及小管萎缩，轻度血管病变。此刻肾功能：Scr 2.82 mg/dL；eGFR 23 mL/min/1.73m2。
图 1. 可见散在小管损坏伴显着的间质淋巴细胞滋润，一些小管上皮细胞见核增大、深染（箭头），提示多瘤病毒（BK 病毒）感染。
图 2. 可见明显小管萎缩及间质纤维化，一部分肾小球相对正常。
图3. 选用免疫过氧化物酶染色经过多瘤病毒的单克隆抗体确认了多瘤病毒的存在。确诊为多瘤病毒相关性肾病（PVAN）。
医治：MMF 250 mg bid；他克莫司血药浓度谷值 3-5ng/mL。考虑到患者 eGFR 未见改进，将他克莫司改为西罗莫司，选用环丙沙星减轻 BK 病毒负荷、改进 eGFR。
尔后因排异反响，对患者选用激素冲击，MMF 加到 500 mg bid，导致病毒负荷添加。在八周内进行 8 次 100 mg/kg 丙种球蛋白静脉注射。eGFR 仍恶化，PVAN 确诊后 2.3 年后开端腹膜透析。
病例二
一名 45 岁的男性，因巨细胞性心肌炎于 2010 年夏承受心脏移植。
术前曾承受 10 次莫罗单抗-CD3，大剂量激素及环孢霉素医治。移植后医治为：MMF、他克莫司、强的松。术后因复发，选用激素冲击医治，12 天丙种球蛋白医治，MMF 加量（从 1500 mg 到 2000 mg，bid）。后因白细胞削减 MMF 减为 500 mg，bid。
移植前 eGFR 22 mL/min/1.73m2。移植后 eGFR 到达 54 mL/min/1.73m2。到 2012 年发现 eGFR 降到 33 mL/min/1.73m2，血清 BK 滴度 810700 copies/mL，尿检发现 Decoy 细胞。CD4 计数 84×103/μL。
图 4. 行肾活检，显现 PVAN 已累及皮质及髓质，可见系膜基质轻度分散。
图 5. 一些肾小管上皮细胞明显扩展，核深染（见箭头）。间质可见少数淋巴细胞和小管萎缩。
图 6. 选用免疫过氧化物酶染色多瘤病毒的单克隆抗体。确诊为多瘤病毒相关性肾病 （PVAN）。
医治办法：MMF 250 mg bid；他克莫司 5-7ng/mL；强的松 2.5 mg qd；环丙沙星。患者肾功能呈现改进，eGFR 到达 40 mL/min/1.73m2，BK 滴度 181970 copies/mL。
评论
PVAN 是移植后患者呈现肾衰竭的主要原因，但在其他本质脏器移植患者中报导比较少。
BK 病毒是一种归于 Papoviradae 宗族的人类多瘤病毒。它在人体内血清阳性率 60%-100%，但只要在免疫抑制宿主才会致病。BK 病毒通常在人幼年时经过呼吸道感染，尔后在尿路上皮细胞中埋伏，当宿主免疫抑制时病毒排出，或许呈现间质性肾炎等肾损害。
30% 肾移植患者有病毒排出，据报导 PVAN 的发病率约为 5%。心脏移植后 PVAN 的发病率尚不清楚。心脏移植 5 年 eGFR<30 mL/min/1.73m2 的患者约为 10.9%，但之前一般都归为是因为钙调磷酸酶抑制剂或许血流动力学改动引起的糖尿病、高血压、缓慢中毒。但一个小规模研讨发现心脏移植患者发作 BK 病毒血症约为 7%。
心脏移植患者确诊 PVAN 后预后都不好，或许是因为确诊太迟或许医治不妥。
并不是一切运用免疫抑制剂的患者都会开展为 PVAN，已知的风险要素包含年长、男性、HLA 错配、排异期长、运用激素。本身免疫力对肾移植患者的 PVAN 很好处，但因为不清楚 BK 病毒是否存在于其他器官，所以关于其他器官移植患者的效果不断定。
医治 PVAN 最重要的就是削减免疫抑制剂的运用。钙调磷酸酶抑制剂的运用应个体化，免疫抑制剂运用的最小剂量也应该依据患者之前的排异史等具体情况断定。
二线医治并不断定。西多福韦是已知的仅有抗 BK 病毒药物，但具有肾毒性。有报导称把钙调磷酸酶抑制剂换成雷帕霉素抑制剂，能够有用下降钙调磷酸酶的肾毒性，然后削减 BK 病毒的仿制。其他医治包含如静脉注射免疫球蛋白进步本身免疫力，或来氟米特抗病毒，研讨标明喹诺酮对 PVAN 的医治无效。
除肾以外的其他本质器官移植患者也会有多瘤病毒的活化，引起肾功能下降。移植患者呈现肾功能下降时要考虑 PVAN 的或许。
