坏死性软安排感染（NSTI），包含坏死性蜂窝织炎、坏死性筋膜炎及坏死性肌炎，是一种因细菌感染导致的皮肤及皮下软安排大面积坏死的疾病，具有发展敏捷、全身中毒症状严峻等特色，病况十分阴险，需赶快手术清创。曩昔这种病的死亡率比较高，医师的关注点是快速彻底铲除感染灶，无暇顾及术后创面康复的问题。跟着医疗水平的发展，在曩昔十年间 NSTI 的死亡率已从 10%～12% 降至 4.9%，创面康复问题也变得更加重要。
美国华盛顿大学港景医疗中心的外科部医治 NSTI 经验丰富，他们在实践中总结出了一套统筹医治作用与康复作用医治办法，他们称之为「节皮法」（Skin-Sparing Approach）。近期港景医疗中心的 Laura K Tom 等将这套医治办法发表于近期的 J Am Coll Surg 杂志。下面咱们一同来看一下「节皮法」究竟高超在哪里。
「节皮法」望文生义，它最要害的立异就是在不影响清创作用的情况下最大极限的保存仍可存活的皮肤，并且充沛利用这些皮肤掩盖创面，以削减创面康复进程中需求植皮的面积，改善术后日子质量。这个意图要经过清创和术后康复两个进程的改善来到达。
「节皮法」对清创进程的改善就是尽量保存未坏死的皮肤
NSTI 常导致大片皮瓣下软安排坏死，皮肤的穿支动脉被损坏，传统理念忧虑这些皮瓣会缺血坏死，进而成为感染源使病况恶化，往往将失掉血供的皮肤同时切除，创面留下二期植皮医治，这是最安全的做法。
现在这一观点现已改动，由于「推迟现象」的存在，许多皮瓣失掉穿支动脉依然能够存活。
推迟现象：皮肤的血供首要来自穿支动脉，每条穿支动脉进入皮肤后会宣布分支，构成与肠系膜血管类似的血管弓，供给相应规模皮肤的血供（图 1）。
图 1 身体各部位皮肤穿支动脉及血管弓。（A）乳房皮肤。（B）大腿皮肤。（C）足底皮肤。（D）臀部皮肤。箭头处为浅筋膜
血管弓与邻近穿支的血管弓以 choke 血管相连，choke 血管口径较细，正常情况下流量很小（图 2）。但当某一穿支被阻断后，其邻近的 choke 血管会在之后的 2～3d 发作扩张，使缺血区的动脉弓能够得到邻近血供的灌注，且这种扩张是永久性的，这称为推迟现象。
图 2 choke 血管；虚线为相邻穿支供血区间的边界。
并且作者们发现，即便部分皮肤在术后缺血坏死，只需及时切除并不会导致病况恶化。
堵截规划是「节皮法」的要害步骤
堵截的规划原则上要充沛露出坏死安排，便利延伸并统筹伤口康复后的漂亮性。
图 3 躯干。A：前面观。（1）胸侧堵截沿胸肌三角肌间沟走行。假如需求，可选用乳房下堵截辅佐清创（红线）。（2）颈部能够经过「Z」形或「S」形堵截清创，与颈部淋巴结打扫类似。假如两边颈部均有感染或可疑有纵隔感染，可选用图中蓝色「T」形堵截。（3）乳房深部感染可在锁骨上或锁骨下做一堵截，可与乳房下堵截贯穿。肩部感染可经过三角肌外缘切开，留意维护肩峰外表皮肤。（4）腹壁堵截，可向下延伸至腹股沟及会阴部，特别是 Fournier 坏疽时。留意维护髂前上棘及股静脉外表皮肤；B：后边观。（5）可经过「S」形堵截探查背阔肌，可充沛露出下背部。（6）弧形堵截探查上背部感染灶，留意维护肩胛骨外表皮肤
图 4 上肢。A：背侧。（1）和（9）手部筋膜切开的方位。（2）堵截应避开肘关节内侧髁以维护尺神经，留意维护鹰嘴外表皮肤。（3）堵截绕开肩峰。（4）对侧辅佐堵截（红线）；B：掌侧。（5）腋窝选用「Z」形堵截以防止肩关节外展妨碍。（6）堵截沿桡侧（蓝线）或尺侧平行于长轴走行以维护肱动脉、正中神经和尺神经。（7）堵截避开内上髁。肘关节曲面选用横贯堵截（蓝线）以防扩展妨碍。（8）腕管外表的皮肤不要彻底堵截，以维护下面的正中神经
图 5 下肢。防止从骨骼突出处切开，如大转子，坐骨，膝盖骨，腓骨头，胫骨前，踝关节（绿星）。A：前面观。（1）大腿选用任何视点切开均可，此场所显现的堵截较利于延伸。（2）可彻底掀起膝盖骨上方皮瓣（蓝线）；B：后边观。（3）大腿后方「门」形皮瓣有利于充沛清创（红线）。（4）腘窝处选用弧形或「Z」形堵截（蓝线）。（C）足。（5）远端堵截从表里踝关节前方走行。（6）堵截避开腓骨头与腓总神经。（D）小腿表里侧。（7）远端堵截从表里踝关节前方走行
图 6 会阴。A：女人。（1）沿大阴唇切开（红线）。可向外侧沿臀褶延伸。（2）大腿内侧根部堵截与纵行堵截（蓝线）。B：男性。（3）阴囊中心堵截，可在阴囊阴茎交界处向旁侧延伸（红线），与腹股沟堵截相连。（4）大腿内侧根部堵截与臀褶堵截（蓝线）
堵截挑选技巧：1. 在坏死区外表切开；2. 防止在骨骼突出处、大血管、神经外表经过；3. 关节曲侧堵截「Z」形；4. 与肢体纵轴平行。
清创技巧：1. 充沛露出坏死安排；2. 整块铲除坏死安排；3. 如发现穿支动脉尽量保存；4. 单堵截无法彻底清创时，可取对侧平行堵截，最好与原堵截间隔＞15 cm，构成双蒂皮瓣；5. 在有弧度的躯体外表，纵行堵截难以彻底清创，可加做笔直堵截，构成可掀起的「门」形皮瓣。
皮肤重建
皮肤扩张技能：清创后皮肤不行时，运用皮肤扩张设备逐步拉伸皮肤，可彻底闭合创面或大幅缩小植皮面积。海景医疗中心所运用的皮肤扩张办法为先在创面两边皮缘均匀订上皮钉作为固定设备，再用弹力绳像穿鞋带相同把两边皮缘撮合到一同，每 3～4d 加压一次（图 7）。
负压创面医治技能：在创面运用负压引流设备可防止创面水肿、积液，促进肉芽安排成长，每 3～4d 替换一次，可与皮肤扩张设备一起运用。
图 7 臀部打针毒品导致的 NSTI。A：臀部、大腿及腘窝 NSTI 运用节皮堵截清创后构成的新鲜创面；B：经皮肤扩张和负压引流处理后创面到达延期缝合；C：皮肤扩张设备；D：伤口上部经皮肤扩张处理后到达缝合要求
实例
例 1
58 岁男性，2 型糖尿病，因小伤口感染导致右大腿 NSTI。入院后 3d 进行了 3 次清创，两条伤口共长 90 cm，术后开始运用皮肤扩张设备和负压引流设备，术后 21d 入手术室完结 50 cm 伤口的缝合，术后 35d 天再入手术室完结余下 40 cm 伤口的缝合（图 8）。
图 8 A：清创后构成双蒂皮瓣；B：运用皮肤扩张设备；C：彻底缝合伤口
例 2
41 岁男性，左胸壁 NSTI，手术切开胸骨，堵截向上延伸到左锁骨上，对侧做左三角肌沟堵截，向下延伸到背阔肌前缘。入院后 10d 进行了 7 次清创，第 11d 形胸骨闭合术，缝合中线伤口，经过皮肤扩张设备在第 32 天缝合了腋窝堵截。后来因剧烈活动中线伤口部分裂开，经过带蒂腹直肌皮瓣植皮愈合（图 9 和图 10）。
图 9 A：胸骨切开清创后；B：缝合中线堵截；C：腹直肌带蒂皮瓣规划；D：术后 6 个月相片
图 10 A：腋窝伤口；B：运用皮肤扩张设备；C：运用皮肤扩张设备 2w 后；D：缝合伤口
例 3
41 岁女人，2 型糖尿病，左边大阴唇蜂窝织炎发展为左边会阴、腹股沟及腹壁的 NSTI，入院后 5d 进行了 4 次清创，入院后第 17d 进行伤口缝合，留 2 处缺口进行负压引流（图 11）。
图 11 Fournier 坏疽。A 和 C 为清创后的会阴及腹壁创面；B 和 D 为第 17d 缝合后的创面
例 4
80 岁男性，肛周脓肿发展为 NSTI，取臀裂旁堵截向下延伸至大腿内侧，加笔直堵截，构成「门」形皮瓣（图 12）。
图 12 肛周脓肿。A：清创后的左臀和大腿后侧「门」形皮瓣；B：缝合后留有小片残缺，留下二期修正
例 5
43 岁女人，2 型糖尿病，左上臂因打针毒品，导致左臂大规模 NSTI，入院后初度清创，堵截从上臂桡侧走行，至肘窝处「Z」形拐向尺侧，一向延伸到前壁远端，长约 60 cm，经屡次清创，铲除了左上臂掌侧从腋窝到腘窝的大面积皮肤、皮下安排及浅筋膜，上臂背侧及前壁桡侧做平行堵截辅佐清创，术后创面达 150 cm2。上臂创面尺侧皮瓣因背侧平行堵截的存在，可游离构成双蒂皮瓣，经过皮肤扩张，入院后 21 天完结创面延期缝合，双蒂皮瓣上拉掩盖肘窝及腋窝，残留 100 cm2皮肤残缺经过游离中厚皮片移植修正（图 13）。
图 13 左臂掌侧。（A）清创后上臂掌侧皮肤残缺 150 cm2，腋窝及肘窝处皮肤残缺无法封闭，（1）为辅佐清创的前臂桡侧堵截，上臂背侧也有一辅佐堵截，即（B）中皮瓣（2）下方堵截，（A）中不行见。（B）入院后 21 天，创面闭合后相片，（2）为双蒂推动皮瓣，经皮肤扩张后上拉掩盖了腋窝及肘窝处创面，残留 100 cm2皮肤残缺经过游离中厚皮片移植修正，（3）为肘窝处的「Z」形堵截。
例 6
此例为传统清创法事例，22 岁男性，因腹壁毒品打针后血肿，感染大面积分散，腹壁积液，NTSI，导致前至腹中线，后至腋后线，上至右胸大肌下方，下至腹股沟的大面积皮肤软安排坏死，清创后构成 25×35 cm 创面，经过负压创面医治，在入院后 21 天经过游离中厚皮片移植修正了创面（图14）。
图 14 腹壁。（A）整块清创坏死的皮肤、皮下安排、筋膜及肌肉。（B）经游离皮片移植后，康复后相片
