非火器性穿透性颅脑损害在临床上适当稀有，引起这类损害的物体多种多样，在我国主要为钢筋、剪、匕首、钉子等，损害的颅脑部位不同，发生的临床体现也多种多样，精确及时手术医治适当重要。而由于此类损害稀有，我国大都神经外科医生对这类损害的诊治经历不足。
近期，来自美国纽约州立大学上州医学院神经外科的 Stephanie Zyck 医生等，在 World Neurosurgery 杂志上，报导了 3 例非火器性穿透性颅脑损害，比较这些病例的异同点，最终总结了穿透性颅脑损害医治的经历。
三个事例
1. 事例 1
患者男，12 岁，因弩箭形成的穿透性颅脑损害入院（图 1）。
图 1 弩箭由上唇部穿入颅内
行气管插管后查体：患者神志清楚，精力萎靡，自发睁眼，不能言语，遵嘱动作，GCS 评分 11 分，左瞳散大，对光反射消失，右瞳巨细正常，对光反射存在，左边肢体肌力可，右侧肢体肌力稍低。
头颅 CT 示弩箭由上唇部进入颅内，穿过上颌骨上部，并横贯左边蝶、海绵窦、左颞叶后内侧和左边顶枕部，箭柄紧挨脑桥左边，最终箭头于左边顶骨穿出。CT 还提示脑本质出血，坐落箭柄周围，巨细约为 2×2×6 cm，左边侧脑室也存在血肿，中线右移约 4 mm，左边额叶和顶叶沟回消失。
CTA 提示箭柄轻度压榨颈内动脉海绵窦段，未见颈内动脉海绵窦瘘（图 2）。此外，箭柄还紧邻左边后交通动脉、左边小脑上动脉（SCA）和大脑后动脉（PCAs）。左边 SCA 远端部分无法清楚调查到，左边 PCA 可见部分狭隘， CTA 未见动脉瘤或假性动脉瘤，静脉体系未受影响。
图 2 血管重建示箭柄紧邻左边颈内动脉海绵窦段、左边后交通动脉、左边小脑上动脉（SCA）和大脑后动脉（PCAs）
行急诊手术，给患者运用广谱抗生素（包含万古霉素、头孢曲松和甲硝唑）防备感染，运用磷苯妥英防备癫痫。患者俯卧位，经顶枕部开颅，旋出箭头，但箭柄仍嵌于脑本质，所以挑选冲刷后暂时关颅。
Zyck 医生等摆好患者体位，挑选左边翼点入路，钻孔开颅剪开硬脑膜，显微镜下可见箭柄压榨左边 ICA 并紧挨着左边动眼神经，故箭柄对上述这些要害安排仅发生拉伸和伤害，未引起开裂伤。可见中床突左边后方开裂，细心铲除碎片后未见显着出血。接着悄悄拔出箭柄，彻底拔出后可见脑干周围及左边海绵窦出血，招引器招引并运用明胶海绵止血，作用满足。冲刷创伤，缝合硬脑膜及头皮。
考虑到术后颅内仍或许存在出血，Zyck 医生等对患者颅内压进行监测，初始压力为 17 mmhg。调整患者体位至俯卧位，从头翻开顶枕部切断调查，未见显着出血，铲除箭柄周围的骨碎片，冲刷，关颅。关颅后颅内压监测显现为 23 mmhg，从头翻开左边翼点切断，发现帽状腱膜下及硬膜外血肿并铲除，关颅后颅内压降至 10 mmhg。最终修补患者上唇部并送入 PICU。
术后两天行 CTA 未见动脉狭隘或开裂。术后 5 天，患者连续呈现颅内压增高至 20 mmHg 以上，运用高渗脱水剂医治作用满足。术后 6 天 CT 示颅内血肿，其他无反常。
Zyck 医生等考虑，由于术前 CTA 提示 SCA 狭隘与 ICA 海绵窦段移位，以及术后几天来颅内压连续性增高，术后或许呈现迟发型血管并发症。行 DSA 后提示左边大脑后动脉 P4 段存在一个梭形假性动脉瘤。
行介入栓塞医治，别的，静脉滴注鱼精蛋白和甘露醇。介入术后 CT 扫描提示血肿巨细无显着变化。术后患者还存在失语症及右侧肢体轻瘫，由于手术处理时刻过长，给患者静脉注射抗生素并做了胃造瘘。后续的 CT 和 MRI 提示血肿巨细安稳，未见脓肿或堵塞。患者于术后 30 天出院，转至康复中心。
15 个月后，患者重返学校，左瞳对光反射愚钝，右侧肢体肌力仍偏低，仍需踝足支架辅佐行走，右手无法写字，他开端学着用左手写字，能说话，可是在阅览和写作方面仍存在困难。
2. 事例 2
患者男，37 岁，因头部被刀刺伤入院。自诉头痛，无其他症状。入院时神志清，无定向力妨碍，可见刀刃穿入左眼下方，双瞳等大等圆，对光反射活络，眼球活动正常。眼科查看未见反常。
头颅平片及 CT 提示金属刀片从左边眼眶下方穿入，横穿筛窦，最终刺入右侧颞叶（图 3~6）。未见显着血肿。
图 3 头颅平片（前后位）可见颅内刀片
图 4 头颅平片（侧位）可见颅内刀片
图 5 轴位头颅 CT 可见刀片轨道
图 6 冠状位头颅 CT 骨窗示刀片轨道
脑血管造影未见造影剂溢出，可见眼动脉坐落刀片上方，其他血管无反常（图 7、8）。
图 7 脑血管造影提示刀刃紧邻周围血管
图 8 脑血管造影提示刀刃紧邻周围血管，可是比照剂无漏出
经右侧翼点开颅，剪开硬脑膜，依据术前 CT 图画，在颞极和颞中回后方做一 2 cm 切断，在 1.5 cm 深的方位见刀片，清洗后别离周围安排，慢慢取出刀片，术中无显着出血，再次承认术中无出血点后，缝合人工硬脑膜，运用钛网修补颅骨，缝皮术毕。
术后送入 NICU，未见神经功能残缺及脑脊液漏，患者于术后第三天出院。
3. 事例 3
患者男，46 岁，建筑工人，因头痛来诊，几天前射钉器中的钉子被意外地射入右耳，患者几天来未发觉，仅诉头痛，无其他症状，入院查看后才发现钉子的存在（图 9）。
图 9 头颅平片可见钉子从右侧外耳道穿入颅内
入院查体，GCS15 分，神志清，无定向力妨碍，存在双侧辨距困难。Weber 和 Rinne 试验证明患者存在传导性耳聋。右侧外耳道内含许多血块，鼓膜调查不清。
头颅平片及 CT 示一枚钉子从右外耳道后壁穿入，经乳突斗室后穿入后颅窝（图 10），最终穿入右侧小脑半球及小脑蚓部，钉子避开了第七，八颅神经，最终停在乙状窦下方。患者 CT 上无颅内出血。CTA 示无显着血管损害。
图 10 头颅 CT 骨窗示钉子穿过乳突斗室至后颅窝
手术由神经外科医生和耳鼻喉科医生通力完结，首要查看耳朵，在显微镜下查看耳道，见完好鼓膜，未见钉子。接着在耳后作 C 形切断，行乳突切开术。切除外耳道后壁骨质以露出钉子（图 11），别离周围软安排后，缓慢地线性牵引出钉子。去除钉子后，可见乙状窦完好无出血。
图 11 乳突切开术后可见钉子
患者术后进程平稳，无显着并发症，嘱其持续服用抗生素两周，并于术后第 7 天予以出院。
要害总结
1. 相关于火器性穿透性颅脑损害，非火器性穿透性颅脑损害预后较好。事端，暴力和自杀倾向是导致这类损害的主要原因。因形成损害的物体及损害的部位都不同，至今，还没有一致的医治规范。可是关于大部分病例来说，作者提出的许多医治准则可供参阅。
2. 关于一切头皮外伤的患者进行完好的体格查看是十分必要的，由于这类损害有时分体现藏匿，就如事例 3 的患者。许多时分，需求多科协作完结手术，如事例 3 中，需求神经外科与耳鼻喉科的医生协作才能使钉子顺畅取出。
3. 头颅 CT 是快速评价患者颅脑损害状况的最优手法，可是若异物是塑料或许木头，CT 评价受限，此刻应挑选 MRI 进行评价。头颅平片有助于异物在颅内的定位。
4. 临床上置疑患者颅内血管损害是，CTA 和 DSA 有助于判别。当异物接近静脉窦，大脑侧裂，颈动脉床突上段或椎基底动脉时，都存在血管损害的危险，需行血管造影术。术后并发症如外伤性颅内动脉瘤或假性动脉瘤往往在术后 2～3 周呈现，术后行血管造影术可发现，若患者术后呈现此类并发症，应该引起高度重视并予以医治。
5. 非火器性穿透性颅脑损害的患者手术死亡率约在 10%，可是不可手术医治死亡率可高达 62%。术中直接调查到异物并将其移除是最理想的状况，由于当异物取出时，出血能够及时操控。别的，手术若需求露出前中颅窝，引荐挑选经翼点入路；若损害局限于前颅窝，额下入路也是不错的挑选；异物经由鼻部进入颅内引起的损害，可挑选内窥镜辅佐。
6. 在这类患者中，感染适当常见，因而选用可透过血脑屏障的广谱抗生素十分重要，最重要的仍是及时取出异物。感染最常由金葡菌引起，其次为革兰阴性细菌和厌氧菌。抗生素运用时刻至少 7～14 天。手术中尽量防止放入新的「异物」（骨水泥，牛心包膜）等，但在本文的两例中，Zyck 医生等以为不植入将会引起的脑脊液漏和继发感染，状况将会更阴险。
7. Zyck 医生等发起术后对患者进行颅内压监测，颅内压增高往往提示不良的预后。
8. 关于非火器性穿透性颅脑损害的患者，进行个性化医治是适当要害的。别的，医治进程中可参阅本文提出的准则。经过及时医治，患者一般预后杰出。
