间质性肺疾病（ILD）是发生在肺间质的一类疾病的总称，因属稀有病，确诊方面仍存在一些问题，特别是外科肺活检方面。因而来自美国西北大学的Rishi Raj等对ILD在外科肺活检方面遇到的问题及处理进行总述，这篇总述回答了临床医师在遇到间质性肺疾病进行肺活检问题上的疑虑，近期宣布在CHEST杂志。
ILD发病率相对较低，咱们对其临床体现及天然病程已有必定认知。ILD的确诊需求MDT确诊形式，可显着提高确诊准确率及终究确诊。这类患者需求临床医师及放射医师一起评价。当临床和印象材料缺乏时，临床医师需结合支气管肺泡灌洗、支气管镜或许肺活检成果，而肺活检可得到更多的信息。ILD医治应重视个体化。
问题一：仅有临床材料和印象学体现能否确诊ILD？
确诊ILD，全面的病史收集和体格查看最有价值。临床医师应重视相关症状的程度和时刻改动、与ILD相关的先兆症状（特别是肺外体现）、肺疾病宗族史及可致肺损害物质露出史。肺生理查看弥补了病史和查体的缺乏，可对肺损害定量分析，有量化规范来评价疾病开展及对医治的反响。患者症状及体征时刻改动，印象学开展或许安稳以及对干涉性办法的反响均可归入这一规范。
HRCT是确诊ILD的另一要素，一切疑诊ILD的患者均应进行HRCT。CT功用如接连薄层扫描和多平面重建十分重要。一切患者均需在呼气相和俯卧位进行扫描。而且保证患者吸气充沛，扫描时有必要屏息。比照患者前期印象材料与近期图画评价间质的病变进程。这种高质量的HRCT材料缩小了ILD的区分确诊规模。印象医师对ILD特征HRCT图画存在潜在学习曲线，胸部印象科医师更需求区分细微的差异。HRCT关于临床医师确诊ILD相同不可或缺。
图 1 肺活检的效果
经过印象体现及病变规模，HRCT可猜测根本安排学类型。以反常网状结构、蜂窝样改动及一些非特异性改动（广泛反常毛玻璃改动、多发细小结节、离散囊肿、充满马赛克样衰减或许空气停留或许兼并呈现）为特色的外周及基底首要病变为普通型型间质性肺炎(UIP)。有典型印象体现的患者，且临床体现契合特发性间质性肺炎（IIP），临床上可确诊为特发性肺纤维化（IPF）无需进行肺活检。
图 2 UIP 的 HRCT 体现
若HRCT体现为非典型UIP时，为清晰确诊需外科肺活检。当CT体现为典型UIP但没有蜂窝改动时，UIP的或许仍有80%，临床上高度置疑IPF的患者，临床医师默以为安排学UIP确诊，特别是65岁以上患者。UIP需求与非特异性间质性肺炎（NSIP）和过敏性肺炎纤维化区分，但结节病，机化性肺炎（OP）被归入安排学UIP。UIP和NSIP很难区分，NSIP中的部分患者或许演变为UIP。
图 3 3A、3B 为或许的 UIP；3C、3D 为非典型 UIP；3E、3F 为过敏性肺炎
许多类型的ILD可经特异性HRCT确诊而无需SLB，包含结缔安排疾病相关的ILD（CTD-ILD）与一些存在时刻特异性及临床用药、环境、工作露出显着相关的ILD。当HRCT关于临床体现不典型或疾病开展与预期不符时，应考虑SLB。
问题2：临床体现及HRCT结合支气管查看及经支气管活检，何时状况下可确诊？
支气管活检常用于确诊结节病、铍中毒、肺泡蛋白堆积症、肿瘤淋巴搬运或淋巴管肌瘤病。在少量过敏性肺炎患者中，TBBX结合临床布景和HRCT有确诊含义，但活检阳性率低。TBBX也可确诊隐源性机化性肺炎（COP）。支气管肺泡灌洗（BAL）细胞分类计数可辅佐确诊嗜酸性肺炎或许提示淋巴细胞性肺泡灌洗液。在一切的状况下，疾病开展与开始确诊不一起，引荐进行SLB。
支气管活检无法对安排学UIP进行区分清晰IPF确诊。UIP安排病理学特色为在正常与病变肺安排替换区域呈现片状纤维化和微观蜂窝结构。只要SLB才干取得满足的安排。一项IPF非盲研讨中，高达1/3的TBBX呈现成纤维细胞灶和蜂窝状UIP病理特征，TBBX能否作为确诊IPF的金规范还需前瞻性研讨。
图 4 UIP 病理体现
现在IPF一致中对没有UIP典型HRCT或许无法行HRCT或许挑选不进行HRCT的患者，无法定论SLB的必要性。TBBX或许可供给有用的信息及确诊。
问题3：肺活检能够在急性呼吸衰竭和从前未确诊为ILD的患者中进行吗？
未确诊的ILD患者或许呈现急性呼吸衰竭状况，包含急性发生前未发现的患者和已意识到由于各种原因评价被推延的患者。
在呼吸衰竭患者绝大多数SLB来自ARDS患者或那些被免疫功用低下有肺滋润，感染和恶性肿瘤的患者。充满性肺搬运的恶性肿瘤，一般TBBX可确诊。支气管肺泡灌洗对肺部感染具有高灵敏度和高特异性，功用与外科肺活检恰当。
一切肺间质纤维化，包含IPF、CD-UIP相关NSIP或特发性NSIP、缓慢过敏性肺炎、DIP和石棉肺均或许呈现急性加剧和呼吸衰竭。肺间质纤维化急性加剧体现为充满性肺泡损害或机化性肺炎，兼并急性病变时确诊难度大。因而，一般不主张初诊ILD呈现呼吸衰竭的患者进行SLB，由于发病率和逝世率很高，其他侵入性办法也要防止。以下状况在外：临床进程中或许呈现的特别状况，或许假如HRCT提示特别的感染或恶性肿瘤如淋巴瘤不能由其他办法确诊的。
问题4：肺活检能否在结缔安排病相关性间质性肺疾病中进行。
HRCT用于猜测现行安排病理学特征的才干也适用于CTD。UIP胸部HRCT的印象学猜测RA相关的间质性肺疾病的安排病理学特征有着高度特异性（96%）。与IIP患者比较，CTD患者HRCT及临床体现与CTD一致性较低。没有呈现CTD-ILD运用安排病理学辅导医治的前瞻性研讨；在回忆性行列研讨中，免疫抑制医治有用。当HRCT体现与CTD临床体现不一致或许不典型时，仍需SLB。
问题5：外科肺活检抱负方位、数目、巨细。
活检部位需求胸部HRCT引导。关于远离胸膜中心型的病变，TBBX或许优于SLB。防止对纤维化病变特别是蜂窝样改动区域进行活检，无确诊价值。活检的部位应会集在与显着病变处相邻的肺本质区域。从前文献不主张舌叶活检，但在最近研讨中未被证明。
虽然没有前瞻性研讨支撑，一般以为活检标本需3x2x1cm巨细。活检应该在2个或以上不同的肺叶取样。有前瞻性研讨发现在大约25%的UIP患者，NSIP和UIP可存在不同的肺叶中。ILD患者活检标本惯例无需送检微生物检测及培育物一般，运用指征需依据详细临床布景。
问题6：肺活检并发症及危险
2000-2011年间，美国挑选性和非挑选性SLB的患者均匀住院逝世率分别为1.7％和16％。在单中心数据中，SLB后逝世率0％-70％，改动大。死因并非SLB。SLB后逝世率随特异性危险要素的影响;因而关于某一患者，SLB实践危险比均匀逝世率更高或更低。
在一般状况下，伴有严峻疾病和显着兼并症的患者经SLB后逝世率添加。当患者伴有呼吸衰竭，严峻或快速开展性疾病，临床显着兼并症，恶性肿瘤和免疫抑制状况时，逝世率升高。
低氧使得并发症危险添加，且缺氧程度与预后不良、逝世率添加直接相关。呼吸衰竭、快速开展性疾病、IPF急性加剧期、急性发生的IIP患者均处于逝世的高危险。显着肺动脉高压患者也是预后不良的要素。高龄并不是活检的禁忌症。SLB后并发症包含IPF或其他ILD的急性发生、气胸、继续漏气、血胸和入住ICU。并发症发生率与兼并症多少及严峻性以及患者的机能受限程度有关。
问题7：怎么从肺活检的数据中得出终究的确诊？
由SLB得到的安排病理学成果有必要与临床材料和HRCT相结合才干确诊。当依据临床材料和印象数据无法确诊时或许终究确诊并不是IPF时，安排学起决定效果。安排学上确诊的UIP有或许呈现非UIP的CT体现。这种CT和安排学上的不一致性应检查，对或许的确诊进行区分，如过敏性肺炎。
图 5 A. 蜂窝状 NSIP 病理；B. 纤维化 NSIP 病理；C. 隐源性肺炎病理
可是，只是依托外科肺活检安排病理学无法确诊。相同安排病理现象能够呈现在各种的ILD的能够看出，而一些的ILD也能够有多种安排病理学类型。例如，CTD相关ILD，过敏性肺炎和药物诱发的ILD都能够体现为各种安排病理学类型包含充满性肺泡损害，机化性肺炎，NSIP或UIP的特色。
当临床材料和HRCT体现不一致时，医师会依据安排病理学得出主观性的定论。因而临床医师，放射科医师和病理学家需求在沟通和评论现有临床、印象和病理材料基础上，才干得到终究确诊。现在这种多学科协作确诊被以为是金规范，是间质性肺疾病的确诊引荐规范。
SLB标本仍有10%无法确诊。有前瞻性研讨标明，在ILD病例中有18％无法确诊。此外，虽然在技术上充沛及多学科协作，可是固定的病理确诊形式是不或许的，由于实践的临床，印象或病理成果更为杂乱。关于这些无法确诊的患者，归纳考虑多种要素，只能供给最合适确诊。这类患者应亲近追寻。
定论
关于疑似ILD患者，临床材料和HRCT胸部成像结合或许得以确诊而无需额定的评价。在临床和印象学材料基础上，加用BAL和TBBX可确诊一部分患者。在恰当挑选的患者中，SLB可供给其它确诊办法无法取得的确诊信息。但是，在临床体现为IIP的患者有典型UIP图画，或许结缔安排疾病相关的ILD（CTD-ILD）和一些时刻上具有特定和临床用药显着，环境，工作，露出相关的ILD患者则没有必要进行SLB。
关于急性呼吸衰竭和新确诊的纤维化ILD一般无益。严峻缺氧，呼吸衰竭，免疫功用低下的状况，快速开展的疾病的患者，SLB会添加发病率和逝世率。使用现有临床、HRCT和SLB数据的多学科协作可清晰确诊，但仍有少部分ILD患者无法确诊。
