美国 McDonald 教授近期在 BLOOD 杂志上发表文章，通过 2 份病例介绍了肠道和肝脏急性移植物抗宿主病（GVHD）的临床体现、确诊、各种症状发作的原因、初始医治流程、初始医治失利后的医治。
病例 1
1. 病况介绍
移植后 29 天患者呈现发热、心动过速、低血压、腹泻、腹痛、厌恶和吐逆。内镜和粘膜活检显现为典型的 GVHD 体现，给予强的松 2 mg/kg/d 医治，血培育显现革兰氏阴性菌阳性，血清总胆红素在 6 地利最高达 3.4 mg/dL，肝脏组织学显现胆汁瘀积、小胆管正常，第 52 天胆红素降至正常。
2. 评论
预防性运用熊去氧胆酸能大大削减移植后黄疸发作频度，改动 GVHD 的临床体现。
肝脏 GVHD 包含三个部分：
（1）GVHD 前期发作的黄疸与细胞因子（IL-6, TNF-a）对肝细胞胆红素转运子的效果有关，小胆管正常；
（2）跟着胆红素、碱性磷酸酶和谷氨酰转肽酶升高，呈现小胆管危害，一般发作在具有胃肠道 GVHD 的患者；
（3）急性肝炎，伴有谷丙转氨酶显着升高，一般发作在移植后 100 天，最常见于异基因移植受体只承受了小剂量免疫抑制医治或是行供者淋巴细胞输注后。
GVHD 时胆红素血症的水平受直接胆红素水平缓肾功影响，肝脏活检对确诊 IL-6 引起的胆汁瘀积没有协助，但对其它原因引起的肝危害则有辨别含义，如肝窦堵塞综合征（SOS）或病毒性肝炎或 DILI。
关于具有皮肤和肠道 GVHD 患者，假如呈现了瘀胆性肝损，一起没有病毒感染危险或者是 DILI 的危险，此刻可临床确诊 GVHD，只要极少数病例在缺少皮肤和肠道 GVHD 时独自呈现肝脏 GVHD，此刻需辨别 DILI、缓慢感染性胆管炎和胆管堵塞。孤立肝脏 GVHD 在移植后长时刻生计者中更多见，偶可发作肝硬化。
继续黄疸是 GVHD 独立的逝世预后要素，有依据显现某些免疫抑制计划（如脉冲式环磷酰胺）医治肝脏 GVHD 缓解率更高，但缺少对照研讨。同 GVHD 引起的肠道溃疡相同，小胆管上皮再生缺点是导致疾病发作展开的首要机制。
3. 总结
严峻 GVHD 引起黄疸的机制与缓慢感染性胆管炎、细胞因子影响肝细胞直接胆红素转运子引起黄疸的效果机制类似。
病例 2
1. 病况介绍
患者承受减低强度预处理及无关供者移植后第 57 天呈现厌食、厌恶，腹泻量＞1600 mL/d，一半以上的皮肤呈现了皮疹。实验室查看显现总胆红素 1.8 mg/dL，谷丙转氨酶 212 U/L，白蛋白 2.1 g/dL，内镜显现弥漫性胃、十二指肠和直肠乙状结肠粘膜水肿，一切区域都存在陷窝细胞凋亡，粪便标本和粘膜活检标本离心培育未发现感染。
2. 评论
总的医治原则是按需医治，与依照疾病严峻程度进行 GVHD 分期/分级比较，疾病活动度曲线下面积（AUCGVHD）能更好的反响非复发性逝世率。血标志物可能会成为精准猜测的目标，依据标志物选取医治能否取得更佳效果仍需求进一步研讨。McDonald 教授以为依据某些目标清晰区别简单医治和难于医治的患者是完全可能的（图 1），处于二者之间的患者需求更精密的医治区分。
图 1 依据 GVHD 相关逝世率区分的三类需求不同初始医治的患者
针对低危 GVHD 展开了 2 项临床实验，实验一是二丙酸倍氯米松 8 mg/d 联合 10 天 1 mg/kg/d 强的松，对照组为独自强的松，即使是对照组完全缓解率也超越 50%。另一实验是强的松 0.5 mg/kg/d 医治 42 天，对照组强的松 1 mg/kg/d，二组成功率、3/4 级 GVHD、生计类似。存在糖皮质激素禁忌症时可考虑其它医治（静脉用钙依赖性磷酸酶抑制剂、西罗莫司或部分糖皮质激素）联合更小量激素。
关于高危 GVHD，McDonald 教授采纳强的松开始剂量 2 mg/kg/d（存在吐逆和吸收反常时给予等量静脉甲泼尼龙），医治时要细心评价症状是否发展、医治是否失利。没有依据显现强的松联合其它免疫抑制剂作为初始医治好加有用，医治一般需求 28 天，假如患者有厌食、黄疸、卧床不起和较高的逝世危险则需求更长时刻的强的松医治。
图 1 所示高危 GVHD 患者不同于普危 GVHD，由于累及器官数量和症状的严峻程度不同。初始 28 天强的松医治未获完全缓解者中高危患者和普危患者分别为 73% 和 52%，这说明许多所谓的普危 GVHD 患者也存在医治失利危险。而高危 GVHD 危险患者则是任何办法都难以治好的。McDonald 教授倾向于依据肠道和肝脏危害状况将患者进行分层医治。
尽管禁食能够削减腹泻，但由于粘膜不能承受肠腔内养分成分、不能接纳上皮生长因子影响以及缺少肠道合生元对肠道菌群的支撑效果，所以终究会推迟肠道粘膜康复；摄入食物影响上皮再生需求耗费能量，静脉养分能够下降负氮平衡；当腹泻量缺少 500 mL/d 时鸦片具有轻度医治效果，但可导致假性梗阻，这和抗胆碱能药的效果类似。
一旦取得完全缓解，强的松继续医治时刻仍不清楚，强的松减量进程应使下丘脑-垂体-肾上腺轴得以康复，一起也有继续阻挠免疫危害的效果。可是继续强的松医治，即使很低剂量也会导致某些危险，McDonald 教授以为假如患者对初始医治有反响，如胃口改进、腹泻量削减、胆红素下降，则应快速减量至代替剂量，减量期间假如呈现 GVHD 反弹，可再进行相应医治。
对极高危 GVHD 患者，McDonald 教授以为没有任何清晰的、通过证明的初始医治，大部分患者即使承受医治病况仍会发展或需求继续的医治才干操控症状，致使终究死于感染或是多器官功用衰竭。现在没有依据支撑如下医治：强的松联合 T 细胞医治，抗细胞因子医治、动脉内糖皮质激素、ECP、锂盐和二次移植。
McDonald 教授引荐极高危 GVHD 患者初始医治为强的松 2 mg/kg/d 联合抗胸腺细胞球蛋白（ATG），但他一起也供认医治成果很差。对消化道粘膜已是光溜溜的和显着黄疸的患者来说，没有有用的医治办法。
McDonald 教授以为在减量或中止免疫抑制医治时呈现 GVHD 症状复燃并不意味着医治失利或耐药，特别是初始强的松医治剂量较低时。重复 GVHD 症状复燃，每次都需求更高剂量免疫抑制医治，将导致 AUCGVHD 增大，某些患者每次复燃症状并不激烈，终究能够取得耐受。
白血病复发时，一般应中止免疫医治，并行供者淋巴细胞输注以取得移植物抗白血病效果。在供者淋巴细胞输注后发作的严峻 GVHD 能导致快速发展的粘膜和肝细胞坏死、黄疸和多器官衰竭，此刻缺少有用的医治，不论是严峻 GVHD 仍是白血病复发都可导致逝世。
3. 总结
该份病例描绘了高危肠道 GVHD，其医治应当给予强的松 2 mg/kg/d，在第 5-15 天要亲近监督是否存在医治失利的指征。
4. 初始医治失利
强的松医治后该患者呈现血容积下降，胆红素升至 3.1 mg/dL，白蛋白进一步下降，MRI 显现弥漫性肠道粘膜水肿，累及空肠、回肠和右半结肠。终究什么时候能够以为初始医治失利呢？有实验显现强的松 2 mg/kg/d 医治 5 天无效可宣告医治失利，前期医治失利逝世率达 49%，而有些实验则以为决议医治反响需求 28 天。
McDonald 教授对自己中心的 116 例患者进行了剖析，判定了初始医治 14 天内 4 个目标能够用于猜测逝世率：年纪、开始剂量强的松是否能操控症状、黄疸和胃肠道出血。假如存在上述状况仍独自运用强的松继续医治，效果极差。
对二线医治反响最佳的患者是初始医治时强的松剂量较低的患者，这些患者一般对较高剂量强的松医治有用。现在有四种医治广泛用于强的松耐药的 GVHD，但都未取得超越 30%～50% 的继续缓解率，或超越 20% 的生计，这四种医治包含：抗 T 细胞医治、T 细胞免抑制剂、抗细胞因子生物制剂、其它医治如脉冲式环磷酰胺、二次移植等。
强的松 2 mg/kg/d 医治 5 天后失利，随机承受强的松 5 mg/kg/d±ATG 医治，完全缓解率类似。任何二线医治都要面对强的松快速减量的问题，由于很多强的松会导致肌肉丢掉、骨密度下降，这些都可导致逝世，而不仅仅是感染问题。
初始强的松医治未能操控症状，并呈现黄疸和出血，这是 GVHD 相关逝世的征兆，在医治后的几天至几周内即可辨认。更困难的是假如患者医治已达 28 天，但仍需求 1～2 mg/kg/d 的强的松才干操控症状，这将导致 AUCGVHD 增加和更高逝世危险。
