粪便微生物移植（FMT）运用于炎症性肠病（IBD）效果尚不必定，运用时需谨慎，特别是未对供者行粪便检测及筛查的状况下。来自美国马萨诸塞归纳医院的Elizabeth L. Hohmann医师等报导了溃疡性结肠炎患者行FMT后呈现巨细胞病毒（CMV）感染1例，宣布在2014年8月14日的NEJM杂志上。概况如下：
病史回忆
一位37岁的溃疡性结肠炎患者因腹部痛苦、腹泻、便血1月入院。
患者7年前开端呈现灰色便伴黏液及血液，次年就诊于另一家医院，确诊为溃疡性结肠炎，并予美沙拉嗪医治。
4年前，患者爆发了一次重症溃疡性结肠炎而再次就诊于他院。结肠镜显现病变已延伸至横结肠，并得到病理学承认，经过泼尼松和美沙拉嗪医治后，患者病况改进，其回绝运用免疫抑制剂，后逐步削减激素用量。
3年前，患者因大便次数添加、便血1月就诊于我院门诊。患者诉，此前因置疑美沙拉嗪引起座疮，自即将美沙拉嗪减量并停药2周。尔后又继续运用美沙拉嗪及泼尼松医治，患者回绝运用硫唑嘌呤。
尔后的两年半内，患者溃结重复发作，不规则运用美沙拉嗪缓释剂及泼尼松医治。曾时刻短运用6-巯基嘌呤医治，但因肝功用受损而停用。患者回绝运用抗TNF医治，采纳不含谷物、乳糖、蔗糖的饮食及益生菌医治。
尔后患者在门诊复查。近5月的实验室查看成果见表1。
表1 患者近5月的实验室查看成果
2月前，患者呈现左上腹痛苦、伴火急感的水样血便、背部痉挛、关节痛苦等症状动摇，考虑为溃结发作。患者回绝行结肠镜评价病况，粪钙卫蛋白升至473μg/g（正常值≤50）。
20天前，患者在门诊复查，自诉经过改动饮食习惯、歇息及益生菌医治而不运用其他药物状况下，症状部分缓解。患者对青霉素及红霉素过敏。患者咨询是否能进行FMT，但被奉告该法对复发性难辨梭菌肠炎效果较好，而在溃结中有用性不必定。
体查：体重67.7kg，无阳性发现。患者回绝承受结肠镜查看及美沙拉嗪类药物，所以予以泼尼松医治。
14天前，患者因大便次数添加（6次/日）及继续便血，泼尼松加量。
12天前，经过电话会诊，主张其加用泼尼松灌肠剂，运用5天后，症状部分缓解。
3天前，患者诉发热，最高温度为38.1℃，大便4~5次/日，伴血便。
当天，患者就诊于门诊，诉频频血便伴紧迫感，达10次/日，一同有消瘦（3周内下降4kg）、疲倦、胃口下降、小关节痛苦、左腹痛苦（与饮食无关）、盗汗、发热（最高38.8℃）。患者反映几周前曾运用其妻子及一位10月大的婴儿的粪便在家行FMT医治。
既往有缺铁性贫血病史（曾口服及静脉弥补铁剂）、性腺功用低下症（曾运用克罗米芬医治）、焦虑、季节性过敏、PPD实验阳性（曾运用异烟肼医治），有益生菌及维生素D3服药史。其在办公室作业，与妻子及孩子一同寓居。
患者几乎不喝酒，无吸烟及静脉药物运用史。从前到过中美及南美，其为欧洲后嗣，宗族正午克罗恩病或溃结病史。
体查：体形消瘦，面无人色，体温37.8℃，血压116/56mmHg，脉息86次/分，呼吸16次/分，血氧饱和度97%，体重64公斤，身高180cm，BMI 19.8kg/m2。腹平软，左下腹轻压痛，肠鸣音可及，余无显着反常。
辅查：血钙、血糖、肝肾功用正常，其他查看成果如表1所列。静脉予以甲强龙、生理盐水及蔗糖铁医治。
确诊及相关评论
Elizabeth L. Hohmann医师总结，此患者的首要特点为既往有7年的溃结病史，曾多次发作，运用糖皮质激素而没有运用其他的免疫抑制剂操控，此次发病已有2月，并运用泼尼松医治。
入院时，患者有发热、体重下降、恶化的血样腹泻、白细胞及血小板升高级体现。既往PPD阳性，曾预防性运用异烟肼医治，但是Elizabeth L. Hohmann医师以为这与患者当时呈现的问题无关，虽然胃肠道结核或许与IBD类似。
风趣的在于患者曾在家行2位供者供给的FMT医治（其间1位供者为婴儿），这让咱们不得不考虑感染性疾病。
什么样的感染性疾病能导致血样腹泻及在此区域内盛行？一同什么样的感染性疾病或许与在家进行的FMT医治有关，假定并未对供者的粪便进行微生物检测。
回忆患者病史，Elizabeth L. Hohmann医师发现，从一开端，患者的症状就与多种细菌、病毒及寄生虫感染相符。承受糖皮质激素医治的炎症性肠病（IBD）患者的感染症状或许不典型，且感染的微生物数量较少。
血样腹泻
血样腹泻是大肠杆菌O157：H7及志贺菌感染的典型症状，出血型大肠杆菌的感染者一般无发热，溶血性尿毒症归纳症在儿童中更常见。产酸克雷伯杆菌是新近发现的导致出血性肠炎的稀有微生物，常有抗菌素运用史。
患者呈现症状时，社区并无感染性疾病的爆发盛行，全国正逐步演出沙门杆菌的爆发感染，但首要会集在西部地区。但该患者并无典型的细菌性肠炎体现。
感染和IBD
患者既往有IBD病史，那现在应考虑什么感染呢？难辨梭状杆菌在IBD患者中很常见，其感染与IBD发作类似或起加剧效果。李斯特氏菌感染也有或许，特别是在有激素运用史时，虽然该患者的腹泻十分严峻及耐久。
巨细胞病毒（CMV）感染是IBD常见的并发症，并能在运用激素的患者中复发。肠道病毒能缓慢感染免疫力低下的患者，但一般导致缓慢脑膜脑炎，与此例不符。
FMT
FMT的意图是将正常人体内的肠道细菌移植到菌群失调患者中，其最常见及受认可的指征是难辨梭状杆菌感染。许多调查性研讨及一些RCT研讨标明其医治复发性难辨梭状杆菌感染的有用率达90%。
从健康供体中取得的粪便悬液可经过结肠镜、灌肠、鼻胃管、鼻十二指肠管或胶囊移植入受者体内。虽然关于筛查供者及其粪便有公认的规范，但关于移植中引起相关感染的信息仍是十分有限的。
曾有报导说经结肠镜行FMT或许导致诺如病毒感染，但没有切当证明，也有假定以为感染来自履行此操作的医务作业者。Elizabeth L. Hohmann医师曾向一些专家发邮件咨询，只取得一个相关的回复，它描绘了一例移植后，发作了由人芽囊原虫感染引起的腹泻。
2013年，在FDA举行的关于FMT监管的会议中，一位科学家报导了某供者其实为伤寒杆菌的携带者，虽然并无发热等症状。这些提示从肛门端（经结肠镜等）行粪便微生物移植医治的感染或许性较经口端小。
什么感染能经过10月大婴儿的粪便传达？一些患者咨询FMT相关事宜时，标明期望运用儿童的粪便，他们以为儿童粪便污染的或许性较小，且能够革除感染性疾病的检测。现在CMV感染是该患者最或许的确诊，问题是其是否就是经移植医治后感染的。
这虽然或许性小，但也并非无或许。35岁以上的美国人中，50%~90%巨细胞血清学查看阳性。假如该患者之前无CMV露出史，那就或许来自移植。CMV在尿中含量最高，但可经过尿布污染粪便。因而，Elizabeth L. Hohmann医师以为患者既往有IBD发作史，曾运用婴儿的粪便在家行FMT，此进程中或许叠加了CMV感染。
Ashwin N. Ananthakrishnan医师以为，在溃结患者中呈现腹泻和血就是很难将溃结复发与由叠加感染差异。这两个确诊或许并不相互独立，因为感染或许触发溃结复发。患者前一年的病程是疾病活动的最佳鉴定目标。
患者近两年来间断性复发而且未规则服药，提示其下次复发的危险升高。但是，其体重下降显着、发热及对从前有用的医治此次无反响标明或许存在感染等其他要素，其间最或许的感染是难辨梭状杆菌及CMV，此例中，患者曾在家行FMT，加大了确诊的复杂性。
患者此前在门诊复查，并未发现难辨梭状杆菌感染的危险要素，婴儿的粪便中常含难辨梭状杆菌，但其粪便查看成果为阴性，因而扫除该确诊。
CMV结肠炎或许加剧溃结，这在糖皮质激素耐药的患者中占1/3，其间大部分病例由CMV感染后再度激起导致。原发性CMV感染并不常见，常常有发热、不适、出汗等全身症状，实验室查看可发现异型淋巴细胞及转氨酶升高。
消化道CMV感染需求内镜及病理承认，所以医师们对患者行乙状结肠镜查看。内镜显现，炎症活动期，体现为充血、颗粒样物质、深溃疡及周围水肿（图1），与重症结肠炎、CMV感染或两者相符。为了取得切当确诊，对病变安排取活检行病理查看。
图1 乙状结肠镜体现
临床确诊
重症结肠炎或许并发感染性结肠炎。Elizabeth L. Hohmann医师的确诊：CMV肠炎及IBD。
病理评论
Vikram Deshpande医师以为，活检标本由肠粘膜的几个碎片组成，都有炎症体现，光镜下（图2A）能够发现黏膜溃烂、溃疡，周围伴颗粒样物质，一同存在隐窝炎。隐窝结构改动、变浅及基底部浆细胞增多都支撑缓慢炎症的确诊。
在IBD患者中，有几项查看支撑是否有CMV感染，如血清CMV抗原检测、或许特异性PCR检测，但是，即便发现存在CMV病毒蛋白或DNA也不能断定CMV肠炎的确诊，后者须存在肠粘膜危害。再者，阴性成果也不能扫除胃肠道疾病。
活检标本HE染色、免疫组化、PCR检测有助于CMV肠炎的确诊。其间，HE染色的灵敏度最低，此外病毒感染导致的细胞改动十分细微，因而免疫组化是HE的有利辅佐办法。PCR检测的灵敏度最高，但如无肠粘膜危害，其阳性成果的临床意义尚不必定。
CMV肠炎的确诊常常依赖于HE染色发现病毒导致的细胞危害的根据及免疫组化成果，特别是在糖皮质激素耐药的患者中。
细心阅片，可发现患者的活检标本中夹杂着一些体积稍大的细胞，其胞浆为亮赤色，核增大，含核内包容体，支撑CMV感染的确诊（图2B）。免疫组化也发现几个大的免疫反响细胞。免疫组化发现的阳性细胞数远远高于HE染色所发现的数目。
图2 病理成果
值得一提的是，患者入院5天后，采血行CMV核酸检测，成果示其DNA含量为1450复制/mL，这些查看成果进一步支撑重症活动性溃疡性结肠炎并发CMV感染。
医治计划及评论
Ananthakrishnan医师以为，溃结并发CMV感染十分值得评论。一些研讨以为，CMV仅仅一个与疾病无关的旁观者，而另一些研讨以为，它加剧结肠炎症并添加结肠切除术的或许性。在某些状况下，如此例患者，CMV感染使溃结难以操控，特异性的抗病毒医治将更有利。
为此，对患者加予静脉更昔洛韦及口服缬更昔洛韦医治，一般来说，此计划的副效果在可承受范围内且医治成功率较高。虽然某些患者或许稍后会采纳免疫抑制剂医治，即便在未采纳预防性办法的状况下，CMV复发的危险也十分低。
菌群失调在溃结的发病中起重要效果，IBD患者肠道菌群的多样性下降，因而，FMT也逐步引起咱们重视。有些溃结患者或许不适合，但关于中度或重度的溃结患者来说，FMT或许使其获益。不幸的是，相关研讨的病例数较少，且为非随机、各研讨间成果差异大。
虽然有些患者病况或许得到改进或缓解，偶然也有病况恶化的状况发作。FMT在IBD中的效果尚不清晰，因而，Ananthakrishnan医师主张，现在除了临床研讨外，暂不支撑FMT运用于IBD中。
患者预后
患者承受了2周的抗CMV医治，初始反响杰出。因为患者既往病况严峻、难以操控，医师予其英夫利昔单抗医治，其已成功承受规范诱导剂量医治，现在选用保持剂量，有杰出的临床反响。患者现在无发热及其他全身症状的复发，大便规则。
菌群失调与IBD的联系
Ananthakrishnan医师以为菌群改动既是IBD发病的病理进程也是结局。肠道炎症改动菌群，而且，即便在同一个患者中，炎症安排和非炎症安排中的菌群也有所不同。炎症能够改动肠道菌群，但整体来说，在IBD患者中的非炎症安排中，其菌群的多样性也是下降的。现在越来越多的人开端研讨，在IBD发作前肠道菌群是怎么改动的。
Hohmann医师现在尚不能断定患者是否因为再度激起而产生了CMV肠炎，因其之前未行血清学查看。据统计，原发性CMV感染的或许性不大。此例提示咱们，需求考虑FMT所造成的感染性并发症，特别是在未对供者进行挑选而直接在家行FMT医治的状况。
粪钙卫蛋白在北美与欧洲的运用纷歧，在欧洲，粪钙卫蛋白检测被广泛运用于IBD的处理中，而在美国，其运用则不那么广泛及便利，需2周~3周的周转时刻。抱负状况下，其首要运用于IBD发病或许性低的人群的筛查中，阴性成果或许不需进一步行内镜查看。
解剖学确诊
缓慢活动性结肠炎，与溃疡性结肠炎根本相符，一同叠加CMV结肠炎。
