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病例介绍
患者为 63 岁女人，因「黑便夹藏鲜血半响」入院。在此之前，曾无显着诱因呈现解黑便 2 次（量不详），成形，外表夹藏鲜血，每次鲜血量约 50 ml，伴上腹部肿痛，与进食无关，偶有胸闷心慌，无厌恶吐逆，无发热恶寒。
既往史：既往重复上腹部痛苦不适 6 年余，2013 年 9 月我院胃镜提示：1. 胆汁反盛行胃炎 2. 反流性食管炎（M 级）3. 十二指肠球部溃疡（S 期）。患者 46 岁时曾行「乳腺纤维瘤全乳切除术」，并有手术输血。既往有痔疮史。既往有乙肝小三阳病史 6 年，未服用药物医治。
门诊以「黑便夹藏鲜血查因：消化道出血？痔疮出血？」收入院。
入院后解大便色黑成形 1 次（量无法估量），外表夹藏鲜血，鲜血量约 50 ml，时有上腹部肿痛，与进食无显着联系，偶有头晕头痛，以前额和癫顶为主，晨起显着，无天旋地转感。无恶寒发热、嗳气反酸、咳嗽咳痰等不适。纳一般，眠差，小便可，近半年体重无显着变化。
查体：腹稍膨隆，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，上腹部压痛（-）、反跳痛（-），叩击痛（+），腹部无包块。肝、脾脏肋下未触及，Murphy 氏征阴性，肝区、肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见反常，4 次/分。
辅佐查看：大便查看：隐血阳性，大便红细胞++++，大便色彩红褐色；凝血四项无显着反常。感染八项：乙肝病毒外表抗原> 250.00IU/ml，乙肝病毒中心抗体 11.10S/CO，乙肝病毒 e 抗体 0.01S/CO；相关抗原 5 项：甲胎蛋白 11.85ng/mL；
全腹增强 CT 示：右侧升结肠肝曲肠壁脂肪瘤或许，部分肠腔狭隘（图 1）。
图 1 全腹 CT 扫描
肠镜示：升结肠有一菜花状肿物，病理活检成果：送检「结肠」粘膜呈缓慢炎伴溃烂，请结合临床考虑是否再选材送检。
术前评论焦点：
患者以便血为主诉，肠镜提示菜花状肿物，结合患者年纪及便血的主诉，故不扫除恶性肿瘤或许性。但 CT 查看成果不支持，提示为脂肪瘤。
你怎么看？
来看下作者供给的处理办法：
予手术医治，采纳腹腔镜辅佐手术，镜下探查升结肠段与周围大网膜及部分肠管之间粘连严密，近升结肠肝曲部可见一肿物，巨细约 5 cm×6 cm，质软，未打破浆膜层，右半结肠系膜根部未探及肿大淋巴结，肝脏外表多发结节，探查腹腔其他脏器无显着反常。
结合患者肠镜成果，为稳妥起见，行右半结肠切除术，切除标本如图：
图 2 手术标本
术后病理示：1、（结肠肝曲）血管脂肪瘤，肿物巨细约 7.0 cm×5.0 cm×3.0 cm 坐落粘膜基层；2、缓慢阑尾炎；3、肠管两头切缘均未见瘤安排。
经验总结及相关常识温习
1. 疾病的辨别
此病例，需要与结肠恶性肿瘤相辨别。
脂肪瘤是一种良性肿瘤，多发于体表皮下，少量发作在如此病例中的肠粘膜基层。脂肪瘤和周围安排之间的境地很清楚，其质地较软，成长缓慢，大多数体积都较小，且不侵略周围安排。这种瘤状物由分解老练的脂肪细胞组成，并被纤维条索将瘤安排切割成巨细不等的脂肪小叶，及呈分叶状。
此病例中的脂肪瘤因为分叶较多、巨细不等，故肠镜下调查时形似「菜花状」。体表脂肪瘤一般不引起显着症状。若脂肪瘤发作在肠管，当其体积较大而使肠腔狭隘，然后呈现消化道症状，如便秘、肠道梗阻等症状。
结肠癌是常见的恶性肿瘤。结肠癌主要为腺癌、粘液腺癌、未分解癌。大体形状呈息肉状、溃疡型等。结肠癌可沿肠壁环行开展，沿肠管纵径上下延伸或向肠壁深层滋润，除经淋巴管、血流搬运和部分侵略外，还可向腹腔内栽培或沿缝线、切断面分散搬运。
前期肠癌的临床特征主要为便血和排便习气改动，在癌肿局限于直肠粘膜时便血作为仅有的前期症状占 85%。其时作肛指查看，多可触及肿块，中、晚期肠癌患者除一般常见的食欲不振、体重减轻、贫血等全身症状外，尚有排便次数增多，排便不尽、便意频频、里急后重等癌肿部分影响症状。癌肿增大可致肠腔狭隘，呈现肠梗阻。肠癌到晚期常侵略周围安排器官。右半结肠腔大，粪便为液状，癌肿多为溃疡型或菜花状癌，很少构成环状狭隘，不常发作梗阻。若癌肿溃破出血，继发感染，伴有毒素吸收，可有腹痛、大便改动、腹块、贫血、消瘦或恶液质体现。
此病例中，患者便血，结合患者年纪及肠镜描绘，极易误诊为结肠癌，而导致不同的医治方法。临床中，恶性肿瘤多的形状多以「菜花状」为常用形容词，故临床工作人员闻及此词，多有被误导之嫌。故临床中，应结合多种辅佐查看成果，归纳剖析，以进一步帮忙确诊，
2. 关于辅佐查看的临床使用的考虑
因临床实践中，包含肠镜与 CT、彩超在内的查看多为辅佐性质，且偶有陈述失误的状况，故为疾病进一步的确诊带来困难。临床工作者既不能彻底依赖于辅佐查看，又要利用好各辅佐查看的特色，认为临床确诊疾病带来便当。
当辅佐查看之间看似对立时，还需结合术中所见及患者实践病理状况进行确诊和医治。当然，内行手术前，一定要做好全面的考量和预备，拟定多个备选计划，以防误诊或过度治疗或治疗不及。
