最近 2016 版 WHO 造血与淋巴安排肿瘤分类宣布，关于 ALL 的分类有一些更新，提出了一些新概念；NCCN 关于成人 ALL 的临床攻略也先后几回修正。根据此，对我国成人 ALL 确诊与医治的专家一致进行了更新。
确诊分型
1. 概述
ALL 确诊应选用 MICM（形状学、免疫学、细胞遗传学和分子学）确诊形式，确诊分型选用 WHO 2016 规范。
最低规范应进行细胞形状学、免疫表型查看，以确保确诊的可靠性；骨髓中原始/天真淋巴细胞份额 ≥ 20% 才能够确诊 ALL；免疫分型应选用多参数流式细胞术，最低确诊分型能够参阅 1995 年欧洲白血病免疫学分型协作组（EGIL）规范（表 1），疾病分型参照 WHO 2016 版分类规范。
一起应在外混合表型急性白血病，混合表型急性白血病的系列断定主张参照 WHO 2008 造血及淋巴安排肿瘤分类的规范（表 2），能够一起参阅 1998 EGIL 规范（表 3）。
预后分组参阅 Gökbuget 等宣布的风险度分组规范（表 4）。细胞遗传学分组参阅 NCCN 2016 主张：预后杰出遗传学反常包含超二倍体（51～65 条染色体）、t（12；21）（p13；q22）和（或）ETV6-RUNX1；预后不良遗传学反常包含亚二倍体（<44 条染色体）、t（v；11q23）[t（4；11）和其他 MLL 重排]、t（9；22）（q34； q11.2）、杂乱染色体反常。
主张展开相关的遗传学查看，供给确诊分型、预后判别所需的标志，如：IKZF1 缺失、CDKN2A/B 缺失、CRLF2 重排、JAK2 重排、NOTCH1 骤变等（有条件者能够行 ABL1、ABL2 基因别离探针的剖析）。
2. WHO 2016 版前体淋巴细胞肿瘤分类
（1）原始 B 淋巴细胞白血病/淋巴瘤
（2）原始 T 淋巴细胞白血病/淋巴瘤
根据抗原表达能够划分为不同的阶段：前期前 T、前 T、皮质 T、髓质 T。主张分类：前期前体 T 淋巴细胞白血病（ETP）。
3. 几种特别类型 ALL 的特色
（1）BCR-ABL1 样 ALL
①和 BCR-ABL1 阳性 ALL 患者具有相似的基因表达谱。
②一起特征是触及其他酪氨酸激酶的易位、CRLF2 易位。还包含 EPO 受体（EPOR）截短重排、激活等罕见状况。CRLF2 易位患者常与 JAK 基因骤变有关。
③触及酪氨酸激酶骤变的易位能够累及 ABL1（同伴基因并非 BCR）、ABL2、PDGFRB、NTRK3、TYK2、CSF1R、JAK2 等，构成 30 余种伴侣基因。
④IKZF1 和 CDKN2A/B 缺失发作率较高。
（2）伴 21 号染色体内部扩增的 B-ALL（iAMP21）
①第 21 号染色体部分扩增（选用 RUNX1 探针，FISH 办法可发现 5 个或 5 个以上的基因复制，或中期分裂细胞的一条染色体上有 ≥ 3 复制）。
②占儿童 ALL 的 2%，成人罕见。
③低白细胞计数。
④预后差，主张强化疗。
（3）ETP-ALL
①CD7 阳性，CD1a 和 CD8 阴性。CD2、胞质 CD3 阳性，CD4 能够阳性。
②CD5 一般阴性，或阳性率<75%。
③髓系/干细胞抗原 CD34、CD117、HLA-DR、CD13、CD33、CD11b 或 CD65 一个或多个阳性。
④常伴有髓系相关基因骤变：FLT3、NRAS/KRAS、DNMT3A、IDH1 和 IDH2 等。
⑤T-ALL 常见的骤变，如 NOTCH1、CDKN1/2 不常见。
4. Burkitt 淋巴瘤/白血病（BL）的确诊
虽然 WHO 造血及淋巴安排肿瘤分类将 BL 归入老练 B 细胞肿瘤，但因为该疾病的高度侵袭性、多以骨髓劳累起病、医治较为特别的特色，依然将该疾病归入本攻略评论。
（1）细胞形状学
①典型 BL；②变异型——浆细胞样 BL 和不典型 Burkitt/Burkitt 样。
（2）免疫表型
细胞表达轻链限制性膜 IgM 和 B 细胞相关抗原 CD19、CD20、CD22 及 CD10、Bcl-6。CD5、CD23、TdT 阴性，Bcl-2 阴性。浆细胞样变异型细胞内可检测到单一的胞质内免疫球蛋白，简直 100% 的细胞 Ki-67 阳性。
（3）遗传学
肿瘤细胞的免疫球蛋白重链和轻链基因为克隆性重排，一切患者均有 t（8；14）（q24； q32）/MYC-IgH 改动或较罕见的 t（2；8）（p12；q24）/Igκ-MYC 或 t（8；22）（q24；q11）/MYC-Igλ。
根据 WHO 2016 淋巴肿瘤分类主张，置疑 BL 者留意查 TCF3 和 ID3 骤变（发作率可达 70%）。留意与「伴 11q 反常的 Burkitt 样淋巴瘤」辨别（一种新的主张分类，形状学相似 BL，但无 MYC 基因重排；伴有 11q 改动。和 BL 比较更易呈现杂乱染色体反常、MYC 低表达、细胞形状多形性，偶然可相似滤泡类型，常常呈结节改动）。
BL 的预后不良要素包含：年纪偏大、疾病晚期（Ⅲ期以上）、体能状况差、骨髓劳累（尤其是外周血呈现原始细胞）或中枢神经体系（CNS）劳累、LDH 增高级。
医治
以下患者予以预医治，以避免肿瘤溶解综合征的发作：确诊 BL 的患者；ALL（Ph 阴性或 Ph 阳性）患者，若 WBC ≥ 50×109/L，或许肝、脾、淋巴结肿大显着，或有发作肿瘤溶解特征。
预医治计划：糖皮质激素（如泼尼松、地塞米松等）口服或静脉给药，接连 3～5 d。能够和环磷酰胺（CTX）联合运用（200 mg/m2/d，静脉滴注，接连 3～5 d）。
1. BL 的医治
（1）因为该类型患者肿瘤细胞增殖速度快，医治计划主张优先选用短阶段、短距离的医治。医医治程一般不少于 6 个，如 MDACC 的 Hyper-CVAD、大剂量甲氨蝶呤（HD-MTX）＋大剂量阿糖胞苷（HDAra-C）计划；GMALL 计划（A、B 计划）。鉴于抗 CD20 的单克隆抗体（利妥昔单抗）能够显着改进此类患者的预后，有条件的患者可联合抗 CD20 的单克隆抗体医治。
（2）医治中应留意前期开端、充沛的中枢神经体系白血病（CNSL）防备和医治，包含鞘内打针化疗药物和头颅放疗的进行。
（3）考虑预后不良的患者引荐进行造血干细胞移植：有适宜供者的患者能够行异基因造血干细胞移植（allo-HSCT），无供者的患者能够考虑自体造血干细胞移植（AHSCT）。
引荐计划
（1）GMALL B-NHL86（A、B 计划）计划（Hoffmann C. Leuk & Lymphoma， 2006， 47： 1872-1880. Oriol A. Cancer， 2008， 113：117-125）±利妥昔单抗。
（2）Hyper-CVAD±利妥昔单抗（Thomas DA. J Clin Oncol， 2010， 28： 3880-3889）。
（3）CODOX-M/IVAC（Magrath I. J Clin Oncol， 1996， 14： 925-934）。
2. Ph--ALL 的医治
（1）诱导医治
①医治准则
年纪<40 岁的患者：临床试验或多药联合化疗（优先挑选儿童特色计划）。
年纪 ≥ 40 岁的患者：
<60 岁者，能够入组临床试验，或选用多药联合化疗；
≥ 60 岁者，能够入组临床试验，或选用多药化疗（不着重门冬酰胺酶的运用），或糖皮质激素诱导医治。
临床试验：如惯例的、前瞻性体系医治计划；CD20 阳性的 ALL 患者能够选用化疗联合抗 CD20 的单克隆抗体医治计划。
②详细医治计划组合
一般以 4 周计划为根底。至少应予长春新碱（VCR）或长春地辛、蒽环/蒽醌类药物 [如柔红霉素（DNR）、去甲氧柔红霉素（IDA）、阿霉素、米托蒽醌等]、糖皮质激素（如泼尼松、地塞米松等）为根底的计划（VDP）诱导医治。引荐选用 VDP 计划联合 CTX 和左旋门冬酰胺酶（L-Asp）或培门冬酶组成的 VDCLP 计划，鼓舞展开临床研讨。也能够选用 Hyper-CVAD 计划。
③诱导医治中留意事项
蒽环/蒽醌类药物：能够接连运用（接连 2～3 d，第 1、3 周，或仅第 1 周用药）；也能够每周用药 1 次。用药参阅剂量：DNR 30～45 mg/m2/d×2～3 d，IDA 6～10 mg/m2/d×2～3 d，米托蒽醌 6～10 mg/m2/d×2～3 d（假如为 2 mg/支，剂量调整为 6～8 mg/m2/d）。
单次运用 CTX 剂量较大时（超越 1 g）可予以美司钠抢救。
诱导医治第 14 天复查骨髓，根据骨髓状况调整第 3 周的医治。诱导医治第 28（±7）天判别作用，未能达 CR 的患者进入抢救医治。
尽早开端腰椎穿刺、鞘内打针，防备 CNSL（可挑选在血细胞计数达安全水平常进行）。
（2）CR 后的医治
为削减复发、进步生存率，诱导医治完毕后应赶快开端缓解后的稳固强化医治（诱导缓解医治和缓解后医治不要有过长的间歇期）。应根据患者的风险度分组状况判别是否需求行 allo-HSCT，需行 allo-HSCT 者活跃寻觅供者。
①医治准则
年纪<40 岁的患者：
持续多药联合化疗（尤其是 MRD 阴性者）；
allo-HSCT（尤其是 MRD 阳性、高白细胞计数或伴预后不良细胞遗传学反常的 B-ALL，T-ALL 患者）。
年纪 ≥ 40 岁的患者：
<60 岁者，持续多药联合化疗（尤其是 MRD 阴性者）；或考虑 allo-HSCT（尤其是 MRD 阳性、高白细胞计数或伴预后不良细胞遗传学反常的 B-ALL， T-ALL 患者）；
≥ 60 岁或不适合激烈医治者（高龄、体能状况较差、严峻脏器并发症等）可考虑持续化疗。
②详细留意事项
缓解后激烈的稳固医治可铲除残存的白血病细胞、进步作用，可是稳固医治计划在不同的研讨组、不同的人群并不相同。一般应给予多阶段的医治，药物组合包含诱导医治运用的药物（如长春碱类药物、蒽环类药物、糖皮质激素等）、HD-MTX、Ara-C、6-巯嘌呤（6-MP）、门冬酰胺酶等。
因而，缓解后医治能够有 1～2 个阶段再诱导计划，2～4 个阶段 HD-MTX、Ara-C、L-Asp 的计划。
在整个医治过程中应着重参阅儿童 ALL 计划的规划，着重非骨髓按捺性药物（包含糖皮质激素、长春碱类、L-Asp）的运用。
一般应含有 HD-MTX 计划。MTX 1～3 g/m2（T-ALL 能够用到 5 g/m2）。运用 HD-MTX 时应争夺进行血清 MTX 浓度监测，留意甲酰四氢叶酸钙的抢救，至血清 MTX 浓度<0.1 µmol/L（或低于 0.25 µmol/L）时结合临床状况可中止抢救。
应含有 Ara-C 为根底的计划。Ara-C 能够为规范剂量、分段运用（如 CTX、Ara-C、6-MP 为根底的计划），或中大剂量 Ara-C 为根底的计划。
能够持续运用含 L-Asp 的计划（大肠杆菌或欧文氏菌来历，或培门冬酶）。
缓解后 6 个月左右参阅诱导医治计划给予再诱导强化 1 次。
干细胞移植的问题：考虑 allo-HSCT 的患者应在必定的稳固强化医治后赶快移植。无适宜供者的高危组患者（尤其是 MRD 持续阴性者）、标危组患者（MRD 阴性者）能够考虑在充沛的稳固强化医治后进行 AHSCT。AHSCT 后的患者应持续给予必定的保持医治。
无移植条件的患者、持续归于低危组的患者按计划稳固强化医治。
（3）保持医治
ALL 患者着重保持医治，保持医治的根本计划：6-MP 60～75 mg/m2每日 1 次，MTX 15～ 20 mg/m2每周 1 次。
留意：①6-MP 晚上用药作用较好。能够用硫鸟嘌呤（6-TG）代替 6-MP。保持医治期间应留意监测血惯例和肝功能，调整用药剂量。②ALL 的保持医治既能够在完结稳固强化医治之后独自接连进行，也可与强化稳固计划替换序贯进行。③自获得 CR 后总的医治周期至少 2 年。
保持医治期间应尽量确保每 3～6 个月复查 1 次。
引荐计划
（1）我国成人急性淋巴细胞白血病协作组（CALLG）——CALLG-2008 医治计划。
（2）CALGB8811 计划（Larson RA. Blood， 1995， 85： 2025-2037）。
（3）BFM 强化计划（Stock W. Blood， 2008， 112：1646-1654）。
（4）Hyper-CVAD 计划（MDACC）（Kantarjian H. Cancer， 2004， 101： 2788-801）。
（5）MRC UKALLXII/ECOG E2993（Rowe JM. Blood， 2005， 106： 3760-3767）。
（6）DFCI Pediatric ALL Consortium regimen（DeAngelo DJ. Leukemia， 2015， 29： 526-534）。
（7）ALL IC-BFM 2002（Star J. J Clin Oncol， 2013， 32：174-184）。
3. Ph+-ALL 的医治
（1）非晚年（<60 岁）Ph+-ALL 的医治
①诱导缓解医治
临床试验；
多药化疗+酪氨酸激酶按捺剂（TKI）医治。
诱导医治和一般 Ph--ALL 相同，主张给予 VCR 或长春地辛、蒽环/蒽醌类药物、糖皮质激素为根底的计划（VDP）诱导医治；鼓舞进行临床研讨。
一旦交融基因（PCR 办法）或染色体核型/FISH 证实为 Ph/BCR-ABL 阳性 ALL 则进入 Ph+-ALL 医治序列，能够不再运用 L-Asp。
自确诊之日起即能够加用（或酌情于第 8 或 15 天开端）TKI，引荐用药剂量：伊马替尼 400～600 mg/d、达沙替尼 100～140 mg/d；优先引荐 TKI 持续运用。若粒细胞缺少 [尤其是中性粒细胞肯定计数（ANC）<0.2×109/L] 持续时间较长（超越 1 周）、呈现感染发热等并发症时，能够暂时停用 TKI，以削减患者的风险。
诱导医治第 14 天复查骨髓，根据骨髓状况调整第 3 周的医治。诱导医治第 28（±7）天判别作用，一起复查骨髓和细胞遗传学（确诊时有反常者）、BCRABL 交融基因，判别作用。有 allo-HSCT 条件者，行 HLA 配型，寻觅供者。
尽早开端腰椎穿刺、鞘内打针，防备 CNSL（可挑选在血细胞计数达安全水平常进行）。
②CR 后的医治
Ph+-ALL 的缓解后医治准则上参阅 Ph--ALL，但能够不再运用 L-Asp。TKI 优先引荐持续运用，至保持医治完毕（无条件运用 TKI 的患者按一般 ALL 的医治计划进行）。
有适宜供者的患者能够挑选 allo-HSCT，移植后能够用 TKI 保持。
无适宜供者的患者，按计划持续多药化疗联合 TKI。
无适宜供者、BCR-ABL 交融基因转阴性者（尤其是 3～6 个月内转阴性者），能够考虑 AHSCT，移植后予 TKI 保持。
应定时监测 BCR-ABL 交融基因水平，CNSL 的防备医治参阅一般 ALL 患者。
③保持医治
能够运用 TKI 医治者，用 TKI 为根底的保持医治（能够联合 VCR、糖皮质激素或 6-MP、MTX；或联合干扰素），至 CR 后至少 2 年。
不能坚持 TKI 医治者，选用干扰素保持医治，300 万 U/次，隔日 1 次 [能够联合 VCR、糖皮质激素，和（或）6-MP、MTX]，缓解后至少医治 2 年。或参阅 Ph--ALL 进行保持医治。
保持医治期间应尽量确保每 3～6 个月复查 1 次骨髓象、交融基因（BCR-ABL）定量和（或）流式细胞术 MRD。
（2）晚年 Ph+-ALL（≥ 60 岁）的医治
晚年 Ph+-ALL 的医治准则上参阅晚年 Ph--ALL，一起联合 TKI。TKI 优先引荐持续运用，至保持医治完毕。
①诱导缓解医治：
临床试验；
TKI＋糖皮质激素；
TKI+多药化疗。
②CR 后的医治：持续 TKI＋糖皮质激素，或 TKI＋化疗稳固。之后参阅非晚年患者的保持医治计划进行保持医治。
引荐计划
（1）GMALL 06//99 和 07/03 计划（Wassmann B. Blood， 2006， 108：1469-1477）。
（2）Hyper-CVAD 计划联合伊马替尼或达沙替尼（Thomas DA. Blood， 2004，103： 4396-4407； Ravandi F. Blood， 2010， 116：2070-2077）（MDACC）。
（3）Northern Italy Leukemia Group Protocol 09/00（Bassan R. J Clin Oncol，2010，28 ：3644-3652）。
（4）JALSG ALL202（Yanada M. Br J Haematol， 2008，143： 503-510）。
（5）GIMEMA LAL0201-B（Vignetti M. Blood， 2007， 109：367）。
3. MRD 的监测
（1）MRD 监测的机遇
ALL 整个医治期间应着重规范的 MRD 监测，并根据 MRD 监测成果进行风险度和医治调整。
①前期监测：诱导医治期间（第 14 天）和（或）完毕时（第 28 天左右）。
②缓解后定时监测：应确保医治第 16、22 周左右的 MRD 监测。
前期的 MRD 检测首要用于预后的判别。缓解后 MRD 水平高的患者具有较高的复发风险，应进行较强的缓解后医治，以改进长时间作用。
（2）MRD 的监测办法
①经典的 MRD 检测技能：
IG-TCR 的定量 PCR 检测（DNA 水平）；
4～6 色的流式细胞术 MRD 检测；
交融基因转录本的实时定量 PCR（如 BCRABL）。
②新的高通量 MRD 检测技能：
根据 EuroFlow 的 ≥ 8 色的二代流式细胞术 MRD 检测；
IG-TCR 的高通量测序。
（3）Ph+-ALL 疾病重复时应留意进行 ABL 激酶骤变的剖析。
4. CNSL 的确诊、防备和医治
CNSL 是急性白血病（尤其是 ALL）复发的首要本源之一，严峻影响白血病的作用。确诊时有 CNS 症状者应先进行 CT 或 MRI，扫除出血或占位病变后再考虑腰椎穿刺，无 CNS 症状者按计划进行 CNSL 的防备。
（1）CNS 状况分类
CNS-1：白细胞分类无原始淋巴细胞（不考虑脑脊液白细胞计数）。
CNS-2：脑脊液白细胞计数<5 个/μL，可见原始淋巴细胞。
CNS-3：脑脊液白细胞计数 ≥ 5 个/μL，可见原始淋巴细胞。
（2）CNSL 确诊规范
现在 CNSL 尚无一致确诊规范。1985 年在罗马评论关于 ALL 预后差的风险要素时提出下列 CNSL 确诊规范：脑脊液白细胞计数 ≥ 0.005×109/L（5 个/μL），离心标本证明细胞为原始细胞者，即可确诊 CNSL。
流式细胞术检测脑脊液在 CNSL 中的确诊含义尚无一致定见，但呈现阳性应按 CNSL 对待。
（3）CNSL 的防备
任何类型的成人 ALL 均应着重 CNSL 的前期防备。防备办法能够包含：①鞘内化疗；②放疗；③大剂量全身化疗；④多种办法联合。
①鞘内化疗：诱导医治过程中没有 CNS 症状者能够在血细胞计数达安全水平（PLT ≥ 50×109/L）后走腰椎穿刺、鞘内打针。鞘内打针首要用药包含地塞米松、MTX、Ara-C。常用剂量为 MTX 10～15 mg/次或 MTX+Ara-C（30～50 mg/次）＋地塞米松三联（或两联）用药。
稳固强化医治中也应进行活跃的 CNSL 防备，首要是腰椎穿刺、鞘内打针（一般应 6 次以上，高危组患者可 12 次以上），鞘内打针频率一般每周不超越 2 次。
②防备性头颅放疗：18 岁以上的高危组患者或 35 岁以上的患者可进行防备性头颅放疗，放疗一般在缓解后的稳固化疗期或保持医治时进行。防备性照耀部位为单纯头颅，总剂量 1800～2000 cGy，分次完结。
（4）CNSL 的医治
确诊 CNSL 的患者，尤其是症状和体征较显着者，主张先行腰椎穿刺、鞘内打针：MTX（10～15 mg/次）+Ara-C（30～50 mg/次）＋地塞米松三联（或两联），每周 2 次，直至脑脊液正常；今后每周 1 次，共 4～6 周。
也能够在鞘内打针化疗药物至脑脊液白细胞计数正常、症状体征好转后再行放疗（头颅＋脊髓）。主张头颅放疗剂量 2000～2400 cGy、脊髓放疗剂量 1800～2000 cGy，分次完结。进行过防备性头颅放疗的患者准则上不进行二次放疗。
5. 难治复发 ALL 的医治
（1）Ph--ALL
难治复发 Ph--ALL 的医治现在无一致定见，能够挑选的计划如下：
①临床试验。
②强化的 Hyper-CVAD 计划。
③含 Ara-C 的计划。
④CD20 阳性患者能够联合抗 CD20 的单克隆抗体医治。
⑤烷化剂联合计划。
⑥T-ALL 能够选用奈拉宾（Nelarabine）医治。
（2）Ph+-ALL
①临床试验。
②规则运用 TKI 为根底的医治复发或不缓解的患者，以 ABL 激酶骤变成果、前期用药为根据替换 TKI（如达沙替尼、尼洛替尼等）。
③TKI 联合的化疗计划调整（挑选曾经未运用的化疗计划）。
④TKI 耐药的患者能够选用医治复发难治 Ph--ALL 的计划。
无论是 Ph--ALL，仍是 Ph+-ALL，在抢救医治的一起即应考虑 allo-HSCT 的问题并开端寻觅供者，获得 CR 后赶快行 allo-HSCT。
6. ALL 医治反响的界说
（1）骨髓和外周血作用规范
①CR：
外周血无原始细胞，无髓外白血病；
骨髓三系造血康复，原始细胞<5%；
外周血 ANC>1.0×109/L；
外周血 PLT>100×109/L；
4 周内无复发。
②CR 伴血细胞不彻底康复（CRi）：PLT<100× 109/L 和（或）ANC<1.0×109/L。其他应满意 CR 的规范。总反响率（ORR）= CR+CRi。
③难治性疾病：诱导医治完毕未能获得 CR。
④疾病发展（PD）：外周血或骨髓原始细胞肯定数添加 25%，或呈现髓外疾病。
⑤疾病复发：已获得 CR 的患者外周血或骨髓又呈现原始细胞（份额>5%），或呈现髓外疾病。
（2）CNS 疾病的医治反响
①CNS 缓解：CNS-2 或 CNS-3 患者获得 CNS-1 状况。
②CNS 复发：呈现 CNS-3 状况或 CNSL 的临床症状（如面神经麻木、脑/眼劳累，或下丘脑综合征体现）。
（3）纵隔疾病的医治反响
纵隔疾病的作用判别依靠胸部 CT 和 PETCT。CR： CT 查看纵隔肿大彻底消失或 PET 阴性。部分缓解：肿大的纵隔最大笔直直径的乘积（SPD）缩小 50% 以上。PD：SPD 添加 25% 以上。未缓解：不满意部分缓解或 PD。复发：获得 CR 的患者又呈现纵隔肿大。
中华血液学杂志, 2016,37(10): 837-845。我国抗癌协会血液肿瘤专业委员会、中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组
