骨髓增生反常归纳征(myelodysplastic syndromes，MDS)是起源于造血干细胞的一组异质性髓系克隆性疾病，特色是髓系细胞发育反常，体现为无效造血、难治性血细胞削减，高危险向急性髓系白血病(AML)转化。
为进一步进步我国MDS的诊治水平，中华医学会血液学分会在《骨髓增生反常归纳征确诊与医治专家一致（2012）》的根底上，结合近年来MDS范畴的最新临床研究成果和国内的实际状况，到达以下一致。
一、确诊
1．确诊规范：MDS确诊需满意两个必要条件和一个断定规范。
(1)必要条件：①继续一系或多系血细胞削减：红细胞(HGB<110 g/L)、中性粒细胞[中性粒细胞肯定计数(ANC)<1.5×109/L]、血小板(PLT<100×109/L)；②扫除其他能够导致血细胞削减和发育反常的造血及非造血体系疾患。
(2)断定规范：①发育反常：骨髓涂片中红细胞系、粒细胞系、巨核细胞系中发育反常细胞的份额≥10%；②环状铁粒幼红细胞占有核红细胞份额≥15%；③原始细胞：骨髓涂片中达5%～19%；④MDS常见染色体反常。
(3)辅佐规范：①流式细胞术查看成果显现骨髓细胞表型反常，提示红细胞系和（或）髓系存在单克隆细胞群；②遗传学剖析提示存在清晰的单克隆细胞群；③骨髓和（或）外周血中祖细胞的CFU（±集簇）构成显着和耐久削减。
当患者契合必要条件、未达断定规范（不典型的染色体反常、发育反常细胞< 10%、原始细胞份额≤4%等）、存在输血依靠的大细胞性贫血等常见MDS临床体现、临床体现高度疑似MDS时，应进行MDS辅佐确诊规范的检测。契合者根本为伴有骨髓功用衰竭的克隆性髓系疾病，此类患者确诊为高度疑似MDS。
若辅佐检测未能够进行，或成果呈阴性，则对患者进行随访，或暂时归为含义未明的特发性血细胞削减症（idiopathic cytopenia of undetermined significance,ICUS)。部分ICUS可逐步发展为典型MDS，因而应紧密监测，随访过程中如患者呈现典型的细胞遗传学反常，即便依然缺少原始细胞添加及细胞发育反常的体现，应确诊为MDS。
2．MDS的辨别确诊：MDS的确诊依靠于骨髓细胞剖析中所发现细胞发育反常的形状学体现、原始细胞份额升高和细胞遗传学反常。MDS的确诊必定程度上依然是扫除性确诊，应首要扫除其他或许导致反响性血细胞削减或细胞发育反常的要素或疾病，常见需要与MDS辨别的要素或疾病包含：
①维生素B12和叶酸缺少；
②承受细胞毒性药物、细胞因子医治或触摸有血液毒性的化学制品或生物制剂等；
③缓慢病性贫血（感染、非感染性炎症或肿瘤）、缓慢肝病、HIV感染；
④本身免疫性血细胞削减、甲状腺功用减退或其他甲状腺疾病；
⑤重金属中毒、过度喝酒；
⑥其他可累及造血干细胞的疾病，如再生障碍性贫血、原发性骨髓纤维化（特别需要与伴有纤维化的MDS相辨别）、大颗粒淋巴细胞白血病(LGL)、阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)、急性白血病[特别是伴有血细胞发育反常的形状学特色的患者或急性髓系白血病(AML)-M7]及其他先天性或遗传性血液病（如先天性红细胞生成反常性贫血、遗传性铁粒幼细胞性贫血、先天性角化不良、范可尼贫血、先天性中性粒细胞削减症和先天性纯红细胞再生障碍性贫血等）。
3．MDS的确诊办法：MDS确诊依靠于多种实验室检测技能的归纳运用，其间骨髓细胞形状学和细胞遗传学检测技能是MDS确诊的中心。MDS的首要确诊办法见表1。
4．细胞形状学检测：MDS患者外周血和骨髓的形状学反常分为两类：原始细胞份额增高和细胞发育反常。其间原始细胞可分为2型：I型为无嗜天青颗粒的原始细胞；Ⅱ型为含有嗜天青颗粒但未呈现核旁高尔基区的原始细胞，呈现核旁高尔基区者则判别为早幼粒细胞。典型的MDS患者，发育反常细胞占相应系列细胞的份额≥10%。拟诊MDS患者均应进行骨髓铁染色计数环形铁粒幼红细胞，其界说为幼红细胞胞质内蓝色颗粒在5颗以上且环绕核周1/3以上者。
一切置疑为MDS的患者均应承受骨髓病理活检，一般在髂后上棘取骨髓安排，长度不少于1.5 cm。骨髓病理活检有助于扫除其他或许导致血细胞削减的要素或疾病，并供给患者骨髓内细胞增生程度、巨核细胞数量、原始细胞集体、骨髓纤维化及肿瘤骨髓搬运等重要信息。置疑为MDS的患者主张进行Gomori银染色和原位免疫组化(immunohisto-chemical，IHC)，常用的检测标志包含CD34、MPO、GPA、CD61、CD42、CD68、CD20和CD3.
5．细胞遗传学检测：一切置疑MDS的患者均应进行染色体核型检测，一般需剖析≥20个骨髓细胞的中期割裂象，并依照《人类细胞遗传学世界命名体系(ISCN )2013》进行核型描绘。40%～60%的MDS患者具有非随机的染色体反常，其间以- 5/5 q-、- 7/7q-、+8、20q-和-Y最为多见。
MDS患者常见的染色体反常中，部分反常具有特异性确诊价值，包含- 7/7q-、- 5/5q-、i(17q)/t (17p)、- 13/13q-、llq-、12p-/t (12p)、9q-、idic (X) (q13)、t(11;16) (q23;p13.3)、t (3; 21) (q26.2; q22.1)、t(1;3)(p36.3; q21.2)、t(2; 11)(p21;q23)、inv (3) (q21;q26.2)和t(6;9) (p23;q34)。
而+8、20q-和-Y亦可见于再生障碍性贫血及其他非克隆性血细胞削减疾病，部分伴有单纯+8、20q-或-Y的患者免疫抑制医治有用，且长时刻随访未呈现提示MDS的形状学依据。形状学未到达规范（一系或多系细胞发育反常份额<10%）、但一起伴有继续性血细胞削减的患者，如检出具有MDS确诊价值的细胞遗传学反常，应确诊为MDS不能分类(MDS-U)。
运用针对MDS常见反常的组套探针进行FISH检测，可进步部分MDS患者细胞遗传学反常检出率。因而，对疑似MDS者，骨髓干抽、无中期割裂相、割裂相质量差或可剖析中期割裂相<20个时，可进行FISH检测，一般探针应包含：Sq31、CEP7、7q31、CEP8、20q、CEPY和p53。
6．流式细胞术检测：现在没有发现MDS特异性的抗原标志或标志组合，但流式细胞术关于低危MDS与非克隆性血细胞削减症的辨别确诊有运用价值。关于无典型形状、细胞遗传学依据、无法确诊MDS的患者，流式细胞术检测有≥3个反常抗原标志，提示MDS的或许。
7．分子遗传学检测：单核苷酸多态性微阵列( SNP-array)等基因芯片技能能够在大都MDS患者中检测出 DNA拷贝数反常和单亲二倍体，然后进一步进步MDS患者细胞遗传学反常的检出率。在有条件的单位，SNP-array可作为惯例核型剖析的有利弥补。
跟着基因芯片、第二代基因测序等高通量技能的广泛运用，大都MDS患者中可检出体细胞性基因骤变，常见骤变包含TET2、RUNX1、ASXL1、DNMT3A、EZH2、N-RAS/K-RAS、SF381等。对常见基因骤变进行检测关于MDS的确诊有潜在的运用价值。
二、分型主张
1．FAB分型：1982年FAB协作组提出以形状学为根底的MDS分型体系（表2），首要依据MDS患者外周血和骨髓细胞发育反常的特征，特别是原始细胞份额、环形铁粒幼细胞份额、Auer小体及外周血单核细胞数量，将MDS分为5型：难治性贫血(refractory anemia，RA)、环形铁粒幼红细胞性难治性贫血（RA with ringed sideroblasts，RAS）、难治性贫血伴原始细胞增多(RA with excess blasts，RAEB)、难治性贫血伴原始细胞增多转化型(RAEB in transformation，RAEB-t)、缓慢粒一单核细胞白血病(chronic myelomonocytic leukemia，CMML)。
2．WHO (2008)分型：1997年WHO开端修订MDS的FAB分型计划。2008年WHO推出了修订的MDS分型计划(WH0 2008)（表3）。现在，WH0 2008分型已被广泛承受，MDS患者均应依照WH0 2008分型计划进行确诊分类。
与FAB分型比较，首要包含以下改动：①将确诊AML的骨髓原始细胞份额阈值由30%降至20%，将RAEB-t亚型并入AML；②添加了难治性血细胞削减伴单系发育反常的亚型(RCUD)；③将CMML区分入1个新的髓系肿瘤类别MDS/骨髓增殖性肿瘤(MPN)；④添加1个以5q-为分类特征的亚类：伴有单纯5q-的MDS;⑤将伴有多系发育反常的环形铁粒幼细胞( RCMD-RS)归人RCMD；⑥依据外周血和骨髓的原始细胞份额将RAEB分为RAEB-1和RAEB-2。
三、预后分组
1．世界预后评分体系(IPSS)：IPSS依据FAB分型，可点评患者的天然病程。危险度的分级依据以下3个要素断定：原始细胞百分比、血细胞削减的程度和骨髓的细胞遗传学特征（表4）。
2．修订的IPSS(IPSS-R)：2012年，MDS预后世界工作组依据5个MDS数据库，共7012例MDS患者的研究成果，对IPSS预后评分体系进行了修订，对染色体核型、骨髓原始细胞数和血细胞削减程度进行了细化分组积分（表5）。核型剖析成果是IPSS-R分类最重要的参数，共分为5个等级。
3．依据WHO分类的预后评分体系(WPSS)：红细胞输注依靠及铁超负荷不只导致器官危害，也可直接危害造血体系功用，然后或许影响MDS患者的天然病程。2011年修订的WPSS预后评分体系将评分依据中的红细胞输注依靠改为血红蛋白水平。WPSS作为一个时刻连续性的点评体系，可在患者病程中的任何阶段对预后进行点评（表6）。
四、医治
MDS患者天然病程和预后的差异性很大，医治宜个体化。应依据MDS患者的预后分组，一起结合患者年纪、体能状况、医治依从性等进行归纳剖析，挑选医治计划。MDS患者可按预后分组体系分为两组：相对低危组（IPSS-低危组、中危-1组，IPSS-R-极低危组、低危组和中危组，WPSS-极低危组、低危组和中危组）和相对高危组（IPSS-中危-2组、高危组，IPSS-R-中危组、高危组和极高危组，WPSS-高危组和极高危组）。
IPSS-R-中危组患者依据其他预后要素如发病年纪、体能状况、血清铁蛋白水平缓LDH水平决议采纳相对低危组或相对高危组计划，且对低危计划作用欠安者亦可选用高危组医治计划。低危组MDS患者的医治方针是改进造血、进步日子质量（图1），高危组MDS医治方针是推迟疾病发展、延伸生计期和治好（图2）。
1．支撑医治：支撑医治最首要方针为提高患者日子质量。包含输血、EPO、G-CSF或GM-CSF和祛铁医治。
(1)成分输血：一般在HGB<60 g/L或伴有显着贫血症状时可给予红细胞输注。患者为晚年、机体代偿才能受限、需氧量添加时，可放宽输注指征。PLT<10x 109/L或有活动性出血时，应给予血小板输注。
(2)造血生长因子：G-CSF/GM-CSF引荐用于中性粒细胞缺少且伴有重复或继续性感染的MDS患者。
输血依靠的相对低危组MDS患者可选用EPO±G-CSF医治，医治前EPO水平<500 U/L和红细胞输注依靠较轻（每月<4 U）的MDS患者EPO医治反响率更高。
(3)祛铁医治：承受输血医治、特别是红细胞输注依靠患者，可呈现铁超负荷，并导致输血依靠MDS患者的生计期缩短。此外，铁超负荷亦可导致承受异基因造血干细胞移植( allo-HSCT)的MDS患者生计率下降。
因而，关于红细胞输注依靠的患者应定时监测血清铁蛋白( SF)水平、累计输血量和器官功用（心、肝、胰腺），点评铁超负荷程度。祛铁医治可有用下降SF水平及器官中的铁含量。SF>1000 ug/L的MDS患者可承受祛铁医治。常用的祛铁药物有去铁胺和地拉罗司等。
2．免疫调节医治：常用的免疫调节药物包含沙利度胺( thalidomide)和来那度胺(lenalidomide)等。部分患者承受沙利度胺医治后可改进红系造血，减轻或脱离输血依靠，但是患者常难以耐受长时刻运用沙利度胺医治后呈现的神经毒性等不良反响。关于伴有5q-的IPSS-低危或中危1组MDS患者，如存在输血依靠性贫血、且对细胞因子医治作用欠安，可运用来那度胺医治，部分患者可减轻或脱离输血依靠，并取得细胞遗传学缓解，生计期延伸。
来那度胺的常用剂量为10 mg/d x 21d，28d为1个阶段。伴有5q-的MDS患者，如呈现下列状况不主张运用来那度胺：骨髓原始细胞份额>5%；杂乱染色体反常；IPSS-中危2或高危组；检出p53基因骤变。
3．去甲基化药物：常用的去甲基化药物包含5-阿扎-2-脱氧胞苷（decitabine，地西他滨）和5-阿扎胞苷(azacitidine，AZA)。去甲基化药物可运用于相对高危组MDS患者，与支撑医治组比较，去甲基化药物医治组可下降患者向AML发展的危险、改进生计。
相对低危组MDS患者如呈现严峻血细胞削减和（或）输血依靠，也可运用去甲基化药物医治，以改进血细胞削减、减轻或脱离输血依靠。
(1)地西他滨：引荐剂量为20 mg∙m-2∙d-1x5 d，28 d为1个阶段。引荐MDS患者承受地西他滨医治4～6个阶段后点评医治反响，有用患者可继续运用。
(2)AZA:引荐用法为75 mg m-2∙d-1x7d，皮下注射或静脉输注，28d为1阶段。承受AZA医治的MDS患者，初次取得医治反响的中位时刻为3个阶段，约90%医治有用的患者在6个阶段内取得医治反响。因而，引荐MDS患者承受AZA医治6个阶段后点评医治反响，有用患者可继续运用。
4．化疗：相对高危组特别是原始细胞份额增高的患者预后较差，化疗是其医治办法之一，但规范AML诱导计划完全缓解率低、缓解时刻短，且高龄患者常难以耐受，小剂量阿糖胞苷的缓解率亦仅有30%左右。预激计划为小剂量阿糖胞苷（10 mg/m2，每12 h1次，皮下注射，x14 d）根底上加用G-CSF，并联合阿克拉霉素或高三尖杉酯碱或去甲氧柔红霉素。
预激计划在国内广泛运用于相对高危组MDS患者，医治相对高危组MDS患者的完全缓解率可达40%～60%，且晚年或身体机能较差的患者对预激计划的耐受性优于惯例AML化疗计划。
5．allo-HSCT:allo-HSCT是现在仅有能彻底治愈MDS的办法，造血干细胞来历包含同胞全相合供者、非血缘供者和单倍型相合血缘供者。
allo-HSCT的习惯证：①年纪<65岁、相对高危组MDS患者；②年纪<65岁、伴有严峻血细胞削减、经其他医治无效的中低危患者。拟行allo-HSCT的患者，如骨髓原始细胞≥5%，在等候移植的过程中可运用化疗或联合去甲基化药物桥接allo-HSCT，但不应该耽搁移植的进行。
6．免疫抑制医治(IST)：IST即抗胸腺细胞球蛋白单药或联合环孢素医治，可考虑用于具有下列条件的患者：≤60岁的IPSS低危或中危-1、骨髓原始细胞份额<5%或骨髓增生低下、正常核型或单纯+8、存在输血依靠、HLA-DR15或存在PNH克隆。
五、作用和随访
MDS世界工作组(International Working Group，IWG)于2000年提出世界一致作用规范，2006年又进一步修订，使不同临床医治计划成果间具有可比性。MDS的医治反响包含以下四种类型：改动疾病的天然病程、细胞遗传学反响、血液学改进和改进生计质量（表7）。
参与一致评论的专家：苏州大学隶属榜首医院（阮长耿、吴德沛、孙爱宁、陈苏宁）；北京大学人民医院（黄晓军、赖悦云）；中国医学科学院血液病医院（肖志坚）；上海交通大学医学院隶属瑞金医院（李军民）；华中科技大学隶属协和医院（胡豫）；天津医科大学总医院（邵宗鸿）；浙江大学隶属榜首医院（金洁）；山东大学齐鲁医院（侯明）；上海第六人民医院（李晓）；福建医科大学隶属协和医院（胡建达）；南京医科大学榜首隶属医院（李建勇）；华中科技大学隶属同济医院（周剑峰）；四川大学华西医院（刘霆）；兰州大学第二医院（张连生）；河南省肿瘤医院（宋永平）；山西医科大学第二医院（杨林花）；大连医科大学隶属榜首医院（方美云）；中山大学隶属榜首医院（李娟）；广东省人民医院（杜欣）；西安交通大学榜首医院（张梅）；吉林大学榜首医院（李薇）；广西医科大学隶属榜首医院（赖永榕）；第三军医大学新桥医院（张曦）；徐州医学院隶属医院（徐开林）；南京鼓楼医院（欧阳健）
中华血液学杂志2014年11月第35卷第11期
