[编者按]:股骨颈骨折在骨科临床工作中并不稀有，以晚年患者多见，而年青患者稀有，人群散布特色契合疾病开展趋势。现阶段股骨颈骨折的医治，即便是在晚年人群中也有较多争议，对年青患者更是如此。丁香园骨科板块内评论年青股骨颈骨折的医治帖子也较多，在帖子学习中发现了这一篇宣布在2008年JBJS上的文章，论说了年青患者股骨颈骨折的相关问题，虽然时刻曩昔6年多，许多观点在改动，可是其间一些内容看看仍是很有启发性。
股骨关节囊内型的股骨颈骨折在晚年人群中较为常见，一般在细微外伤后即可引发。在正常的年青人群中较为稀有。年青的股骨颈骨折患者，一般兼并的内科疾病较少，活动量多，骨头质量好。对年青和晚年患者股骨颈骨折的不同特色认知有助与拟定合理的医治计划。
年青患者的股骨颈骨折并发股骨头坏死的几率很高，文献陈述在12%-86%之间。该并发症会导致股骨头陷落和髋关节骨关节炎。保存髋关节的抢救性手术，如股骨截骨术等失利率较高，而髋关节置换术对年青，高活动量的患者则并非一个最好的挑选。除骨折解剖复位和刚强固定对股骨颈骨折的预后有重要影响之外，其他多个要素，如手术时刻，关节囊切开术，固定的办法等年青患者股骨颈骨折的终究影响仍有较大争议。下面的常识有助于临床医师对年青患者股骨颈骨折医治知道的进一步深化。
解剖
股骨头血供首要来源于3个动脉：旋股内侧动脉，旋股外侧动脉，闭孔动脉。在成人中，闭孔动脉经过股骨头园韧带为股骨头供给的血供，量较少，而且改动也较大。旋股外侧动脉经过升支构成股主干动脉，供给股骨头前下方大部分血运。旋股内侧动脉供给股骨头大部分血运，特别是股骨头外上方。股主干骺端外侧动脉来源于旋股内侧动脉，并沿着股骨头的后上侧横行，进入股骨头。上述终结尾供给股骨头血供的血管均在关节囊内；因而，股骨头骨折后骨折移位能够形成上述终末血管的开裂，然后导致股骨头坏死。股骨头坏死相关的要素包含，股骨颈骨折初期形成的股骨头血管损害，骨折复位的质量，股骨关节囊内压力等。
确诊
在晚年人群中，股骨颈骨折一般由细微暴力所形成的。晚年患者骨头质量较差，内科兼并症较多，有跌倒倾向等均是简单发作股骨颈骨折的危险要素。对年青人群来说，股骨颈骨折的原因一般是高强度的暴力，如摩托车碰击，或许从较高处坠落。这类患者受伤机制是，下肢在外展位时遭受一个严峻的轴向暴力碰击。对这类患者进行临床点评时需求进行完好的体格检查，以在外其他或许兼并存在的损害状况。时刻对年青患者的股骨颈骨折确诊和医治十分重要。有股骨颈骨折的患者一般下肢表现为短缩，委曲和外旋。印象学点评股骨颈骨折需求包含前后位和侧位X片，以及骨盆的前后位X片。一起有股骨颈和股主干骨折的患者数量约占一切的一切股主干骨折的2-6%。对一起兼并有多处骨折的患者，骨折的复位是个巨大的应战，一起其固定的办法挑选也存在较多争议。
不同年纪段的股骨颈骨折患者其骨折类型有所不同。晚年患者，骨头质量较差，细微外伤即可骨折，骨折类型一般表现为转子间或许股骨颈头下型骨折，骨折线以横行或挨近横行居多；年青患者的骨头质量更好，所遭受的暴力损害更大，一般表现为股骨颈基底部或许远离股骨头的骨折，骨折线一般为纵行，更不安稳。上述骨折类型的不同对骨折医师挑选固定的办法有十分重要的学习含义。
Garden分型虽然有许多限制，但其在晚年人股骨颈骨折的临床分型中十分常用。在晚年人群中，根据股骨颈骨折是否存在移位（I，II型无移位骨折，III，IV型移位型骨折）可挑选不同的医治计划。但Garden分型并不适用与年青人群。Pauwels分型对年青的股骨颈骨折患者更适宜（图1）。Pauwels分型能够点评骨折的安稳性，并猜测骨折固定后骨折的安稳性程度。股骨颈骨折线和水平面交角小于30度，为I型，交角在30-50度之间为II型，交角大于50度为III型。Pauwels I型骨折的内涵安稳性最好，III型骨折的内涵安稳性较差，其在年青股骨颈骨折的患者中较为多见。一般III型股骨颈骨折医治更为困难，内固定失利率，骨折不愈合，变形愈合和股骨头坏死的概率也更高。
图1：Pauwels骨折分型
医治准则
在临床上可将年纪小于65岁的股骨颈骨折患者界说为“年青患者”，而年纪大于75岁的患者界说为“晚年患者”。年纪在65-75岁之间的，则根据于患者的生理状况决议是“年青”或许是“晚年”。对活动较多，关节功用要求较高，骨头质量好，内科疾病少的患者，能够划分为“年青”，相反则能够划分为“晚年”。
对晚年患者，股骨颈骨折医治的方针是康复患者的负重运动功用，并削减因长时刻卧床歇息而或许形成的并发症。半髋关节置换或许全髋关节置换一般能够满意这些需求。对年纪较大的患者，保存股骨头其实并没有太大的含义。
对年青患者或许活动度较多的患者，医治的方针是保存股骨头，防止股骨头坏死，并到达骨性愈合。保存股骨头十分重要。现在临床上均赞同，解剖复位和刚强固定股骨颈对取得杰出的功用预后有重要含义。此外，其他的要素，如运用敞开或许闭合复位办法，关节囊切开术，骨折到手术介入的时刻点等现在在临床上仍存在较大争议。
骨折类型能够决议医治的办法。对无移位的骨折，能够选用内固定医治。非手术医治无移位股骨颈骨折的患者一般会导致高并发症发作率，并添加骨折移位的危险。而挑选何种股骨颈骨折移位患者进行内固定医治有时也十分困难。在挑选是否进行敞开复位内固定医治时所需求考虑的要素包含患者的年纪，运动水平，骨头质量，是否兼并有其他内科疾病，骨折的类型及特征等。现在对股骨颈骨折医治计划的挑选仍存在着不赞同见。
手术入路
若股骨颈骨折患者无手术忌讳，则内固定手术应当赶快进行。在等候内固定手术医治期间，坚持患肢的缩短、外旋位。因多个研讨发现，股骨颈骨折的患者，关节囊内压增高。当髋关节伸直和内旋位时，关节囊内压力最大；而髋关节委曲及外旋时，关节囊内压力最小。
在手术过程中，患者完结麻醉后即可开端测验复位。复位时，患者的髋关节委曲45度，轻度外展，然后下肢伸直，内旋进行轴向牵引。骨折的复位质量能够经过C臂机进行点评。对股骨颈骨折，应在尽或许的状况下做到解剖复位；若解剖复位无法完结，则能够考虑行切开复位内固定。作者所习气的办法是，患者仰卧位在可透视的手术床上，患肢消毒后游离出来。
选用Watson-Jones手术入路（图2）。在股骨近端做外侧切断，向前别离至髂骨的臀肌粗隆。向前牵开阔筋膜张肌，向后牵开臀中肌，别离髋关节囊周围脂肪，能够露出髋关节关节囊，若股外侧肌肉遮挡，则能够别离股外侧肌，并予以牵开。在关节囊部位做T型切开，将关节囊在转子间的部分沿着股骨颈游离，露出后能够直视下铲除关节内血肿，并复位股骨颈骨折。关节囊边际用丝线符号并牵开，在髋关节前方放置Haffman拉钩牵开前侧结构能够帮忙露出视界。
图2：Watson-Jones手术入路示意图。牵开阔筋膜张肌和臀中肌，露出关节囊
运用斯氏针或许骨复位勾能够复位股骨颈远端骨折块。可将骨复位勾放在大转子上，以便向外牵引，然后经过下肢外旋进行骨折复位。而对近端骨折块，能够经过2.0克氏针进行股骨头的撬拨复位。骨折复位后，运用骨折复位钳或许克氏针进行暂时的固定以保持复位。透视承认骨折复位后，可经过3枚空心或非空心松质骨螺钉进行固定（图3）。另一个挑选改进的Smith-Petersen入路，该入路能够直视股骨颈骨折，特别是头下型区域，可是需求别的一个切断来做内固定。
图3：股骨颈骨折空心螺钉固定
骨折医治术后的战略包含，抗生素运用24小时，低分子肝素或华法林防备深静脉血栓，继续4-6周，物理康复训练等。患者在术后即可开端患肢的活动，在术后12周熟行脚尖负重训练（toe touch weight bearing），此刻需求拐杖或许助行器辅佐。承认患者有满足力气和平衡性后，能够进行全负重训练。
术后惯例每月复查X片，以点评随访骨折的愈合和监测股骨头坏死状况。在X片上一个断定股骨头依然存活的办法是比照健侧和患侧股骨头的骨密度，若患侧的股骨头为全骨密度下降，则提示股骨头仍有生机。SPECT（单光子CT）扫描能够点评股骨头坏死的开展程度。若股骨头吸取率小于90%，则开展成为股骨头坏死的几率增高。
MRI对猜测伤口后股骨头坏死的作用并不十分有用。在临床中作者发现，股骨颈骨折术后存在继续腹股沟和转子区域痛苦，随时刻无显着改动的患者，发作股骨头坏死的概率显着增大。若患者无痛苦，而印象学随访24月后无显着的股骨头改动，则股骨头坏死的或许性下降。股骨颈骨折愈合的征象是患者无痛苦症状，骨折线在X线上逐步消失。若术后4到6月临床医师对骨折愈合存在疑问，则可行CT扫描点评骨折线状况。
固定办法
较多研讨点评了股骨颈骨折固守时松质骨螺钉运用的类型和数量。可是新近研讨存在一个组要的缺点是，一切点评螺钉类型，数量的文献均以骨质疏松骨折患者作为基础，而年青患者的骨质量和晚年患者存在实质的差异。对大部分股骨颈骨折的患者，运用多枚的松质骨拉力螺钉进行骨折固定是适宜的（图4-A-E）。3枚笔直与骨折线的平行螺钉能够给骨折供给最佳的压力。Pauwels I型和II型骨折能够经过上述办法进行固定。
3枚螺钉固定能够呈倒三角型（图4B），因选用此种办法（顶级朝远）进行固定比顶级朝近的办法进行固定呈现转子下骨折的概率下降。倒三角形最下方的螺钉应当在股骨颈远端骨折块中心，以对立股骨的内翻变形。添加第四枚螺钉并不能进步股骨颈骨折固定的强度，因而需求稳重运用，但若股骨颈后方有损坏，则能够考虑加用第四枚螺钉进行固定。两枚螺钉固定移位的股骨颈骨折强度不行。
图4：股骨颈骨折空心螺钉固定病例示例
股骨颈基底部损坏性骨折是股骨颈骨折中较为特俗的状况，这种骨折采纳DHS进行固定能够取得愈加比3枚空心螺钉更好的强度。Blair等人经过尸身股骨颈基底部损坏性骨折模型点评了三种固定办法的生物力学强度，引荐DHS作为首选的固定计划，而且研讨发现，在DHS上方加用防旋螺钉并不能添加股骨颈骨折固定的强度，但在实践临床运用过程中作者也一般会在置入加压螺钉时再加用防旋螺钉。
Pauwels III型骨折在临床医治中仍是个难题。骨折线的形状使得该骨折剪切力极高，极简单导致后期的内固定失利和变形愈合。作者所倾向的医治办法是采纳切开直视下复位，并运用3枚空心螺钉固定。对年青患者的股骨颈骨折，取得骨折的解剖复位和刚强固定仍是医治成功的要害。股骨颈骨折医治失利一般和骨折未解剖复位，固定不刚强等要素相关，而经过切开，直视下复位股骨颈骨折则能够防止上述缺点。
股骨颈骨折3枚螺钉的置入次序有所考究。榜首枚螺钉应当是倒三角形的顶级，沿着股骨矩；第二枚螺钉应是倒三角型底边靠后，沿着股骨颈置入；第三枚螺钉，倒三角形底边靠前，在骨折张力侧。骨折固定术后12周内可进行脚尖点地负重训练，12周之后开端部分负重训练。而对Pauwels III型骨折，则引荐选用DHS进行骨折固定。Baitner等人发现，选用DHS固定Pauwels III型骨折，骨折向下移位，剪切力，失利契合力等均有所改进。Bonnaire等人点评了四种不同的办法固定Paiwels III型骨折的作用，包含DHS+防旋转螺钉，DHS，空心螺钉，130度角钢板，他们发现，DHS联合防旋螺钉医治股骨颈骨折作用最好。惯例运用DHS医治股骨颈骨折能够导致较多问题，如若后期进行翻修，则需求凿除股骨头的骨质较多；若DHS的滑动加压螺钉方位欠安能够导致股骨头血供的损坏；无额定的防旋螺钉无法对立旋转等。
Aminian等人在一项研讨比较了股骨近端确定角钢板，3枚7.3mm的空心螺钉，135度DHS，95度动力踝螺钉固定Pauwel III型骨折的医治作用，发现股骨近端确定板的固定强度最大，其次是动力踝螺钉，DHS，终究是3枚空心螺钉。确定钢板能够答应经过多枚不同视点方向的螺钉固定股骨头，可是在运用确定板时要求骨折到达解剖复位，而且确定板在骨折断端间不能进行加压，这是确定板的下风。现在临床上运用确定板医治股骨颈骨折的文献报导较少，无法就此作出引荐。
关节囊切开术在医治股骨颈骨折中的作用
髋关节关节囊切开技能在医治股骨颈骨折中的作用现在仍有争议，不同临床医师对此了解有所不同。在动物和有限的临床研讨中发现，关节囊切开术对股骨颈骨折医治是有利的。动物研讨发现，髋关节囊内压的增高会导致堵塞效应，然后削减股骨头的血供。临床研讨发现，经过关节切开术或许是关节囊内穿刺抽吸术能够下降关节囊内的压力，然后改进股骨头部位血供，削减股骨头缺血的时刻。但需求留意的是，上述大部分研讨均为小样本，单中心的研讨，并没有设置相应的对照组。
Bonnaire等人报导，在他们的研讨中，75%的患者关节囊内压增高，他们以为，关节囊内压力增高和患者股骨头血运削减有直接联系。Harper等人经过一个传感器丈量骨头内的压力来检测丈量骨内血流供给，发现在穿刺吸出关节囊内的血肿后，股骨头内的压力减小，而血流灌注添加。Strimqvist等人选用Tc-MDP技能点评关节囊内压力和股骨头血运之间的联系，也得出了相类似的定论。上述研讨成果提示，关节囊内的压力增高或许是导致股骨头缺血并坏死的的重要原因。
其他的一些研讨，则并不支撑关节囊内压力增高是股骨头坏死的重要要素。如Maruenda等人对34例股骨颈骨折患者术前丈量关节囊内压，并在内固定术后进行长达7年的随访，发现对6例关节囊内压根本正常的患者中也有5例终究呈现了股骨头的坏死，他们以为，股骨头的坏死更多的原因是损害前期股骨头周围血供的损坏，而不是后期囊内压力增高导致的堵塞效应。
其他和股骨头坏死相关的或许要素包含，骨折前期移位的程度，股骨头血供在骨折前期的损坏程度，骨折复位的质量或术后骨折是否有移位，骨折至骨折复位的间隔时刻，骨折固定术后至全负重训练的时刻，骨折不愈合，骨折复位丢掉，兼并同侧股主干骨折等。现在上述一切或许要素均未得到一致的文献支撑。
因年青患者股骨颈骨折的数量较少，因而很难进行有用的单中心，大样本研讨来清晰关节囊切开术在年青股骨颈骨折患者中的作用。表1罗列了现在已知一切和年青患者股骨颈骨折相关的文献报导，包含股骨头坏死率及其和关节囊切开术的联系。
表1：年青患者股骨颈骨折相关的文献报导
除非有根据标明关节囊切开术无益，不然对一切年青患者均应考虑关节囊切开术来下降术后的股骨头坏死率。关节囊切开术自身并没有特别大的危险，也很少添加手术时刻，更重要的是，切开关节囊或许防备部分患者后期呈现股骨头坏死。作者经过总结一切文献，发现关节囊内压力增高导致的股骨头坏死约占一切坏死人群的15%左右。行单纯的关节囊前侧切开并不带来严峻的并发症，即便在切开关节囊过程中，呈现刀片滑脱这种稀有的意外状况，也很简单处理（图5）。
图5：切开关节囊时刀片坠落，后取出
对年青患者现已闭合复位股骨头骨折，并取得杰出的解剖复位，则能够考虑选用更微创的办法切开关节囊（图6），具体办法是：挑选10号刀片，在C臂机透视下，将刀片贴着股骨粗隆出，沿着股骨头中心方向向前推动，切开关节囊。切开关节囊后，能够看到有部分新鲜的关节腔内积血从刀柄通道内留出，此刻能够断定关节囊切开术成功。
图6：微创切开髋关节囊办法
手术机遇
对年青患者股骨颈骨折的手术机遇现在仍存在较多争议。前期手术介入的支撑者以为，前期手术复位股骨颈骨折能够松懈股骨内血管，下降髋关节囊内压，然后添加股骨头血供，下降后期股骨头缺血坏死的危险性，有学者主张，对年青的股骨颈骨折患者，在术后8小时内需完结骨折复位和固定的手术。其他也有研讨发现，前期手术（伤后6-12小时之内）能够下降股骨头后期缺血坏死的概率。
Jain等人回忆性剖析了前期（12小时内）和延期（超越12小时）固定38例股骨颈头下型骨折的固定作用，平均年纪46.4岁。印象学随访发现，约16%的患者呈现了股骨头坏死的征象，均在推迟固定组。38例患者仅1例患者进行了关节囊切开术铲除关节内血肿。年纪，骨折移位的程度，固定的办法等对股骨头坏死的发作均无影响。运用SF-36和WOMAC关节炎评分指数等对股骨头坏死和股骨头无坏死的患者进行评分发现，两组无差异。作者由此以为，推迟固定股骨颈骨折能够添加患者股骨头坏死的危险，但并不影响临床功用预后。因该研讨的根据强度较低，而且随访时刻较短，很难就此作出必定或否定的定论。
其他多个研讨发现，对股骨颈骨折患者，延期（超越24小时）手术并不会显着添加患者的股骨头坏死的发作率。Haidukewych等人进行的一项回忆性剖析发现，约23%的患者会呈现股骨头的坏死，其间推迟手术的坏死率为25%，前期手术的坏死率为20%。
Upadhyay等人比较了敞开复位固定和闭合复位固定医治102例年青股骨颈Garden III或IV型的患者的医治作用。在92例取得随访的患者中，44例为敞开复位（Watson-Jone入路，T型切开关节囊），48例为闭合复位。术后2年随访时在股骨头坏死发作率方面无显着差异（敞开18%，闭合15%）。既往被以为和股骨头坏死相关的要素，如年纪，性别，手术时刻（超越48小时），股骨颈后方损坏程度等均对股骨头坏死无显着影响。
上述多种稠浊要素使得手术时刻对股骨颈骨折影响的研讨无从得出定论。在有用的根据证明手术时刻对股骨颈骨折功用预后的切当影响之前，作者引荐，对一切年青股骨颈骨折患者，若一般条件答应，切开复位内固定手术越早开端越好。前期手术医治能够完结骨折的复位，下降关节囊内压力，重建解剖结构，康复股骨头血运。
内固定医治的功用预后
对年青或许活动度较多的股骨颈骨折患者，选用内固定医治保存股骨头十分重要。股骨头骨折愈合后若无继续开展的股骨头坏死，则其临床功用预后杰出。经过下降骨折固定失利率和骨折不愈合率，能够改进预后，临床医师经过杰出的复位和刚强的固定能够到达上述两个方针。
Jain等人比较了股骨颈头下型骨折前期或推迟固定患者2年后的功用预后，发现前期后推迟医治并不改动患者的功用预后成果；对移位性和非移位性的股骨颈骨折成果也是如此。可是，上述研讨受限与患者数量和随访时刻，不能对这些问题作出确定性定论，后期需求更多的研讨。El-Abed等人比较了半髋置换术和DHS医治移位性股骨颈头下型骨折的作用，经过SF-36来点评患者功用预后。根据Matrta评分，约70%的内固定患者功用预后杰出，而对应的半髋置换组功用杰出率仅为42%。
总结
股骨颈骨折在年青人中较为稀有，这类骨折一般由高能量暴力引起，常兼并有其他的损害。股骨头坏死和骨折不愈合是这类患者伤后最常见的两类并发症，在临床医治中也充满着应战。骨折初期的移位和股骨头血运的损坏是股骨头坏死重要的影响要素，上述要素临床医师无法操控，但其他或许影响股骨头坏死的要素则能够由临床医师进行操控，包含前期确诊，前期手术医治，解剖复位，关节囊切开减压，刚强的内固定等。
