糖尿病是当时要挟全球人类健康最重要的缓慢非感染性疾病之一，多项全国多中心盛行病学研讨已证明我国成人糖尿病患病率高达 9% 以上，糖尿病或许比咱们料想的展开更快，已经成为我国严峻公共卫生问题。许多盛行病学研讨显现，糖尿病是心血管疾病的独立危险要素，糖尿病患者是心血管疾病的高危人群。在糖尿病确诊后的 20 年，糖尿病血管并发症将相继发作，医治费用占悉数直接医疗费用的 80%，将成为我国社会巨大的经济担负。
现在公认的观念是，不伴心脏病的糖尿病患者与不伴糖尿病的心肌梗死患者有相同的心血管疾病逝世危险，2 型糖尿病患者发作心血管疾病的危险对错糖尿病患者的 2-4 倍，且其心血管疾病较后者严峻而广泛，预后更差，发病年纪更早，一系列的荟萃剖析己证明，约 70% 的 2 型糖尿病患者死于心血管并发症。虽然 1 型糖尿病患者心血管事情发病率较 2 型糖尿病患者低，但其缺血性心脏病的相对逝世危险也到达了非糖尿病人群的七至数十倍。
这引起了国内外学者对糖尿病心血管事情的高度注重。近年来，多项医治糖尿病的多中心、大样本、长时刻、随机对照临床试验的成果相继宣布，证明了糖尿病患者具有许多动脉粥样硬化的危险要素，如血脂反常、高血压、高凝情况及血栓倾向等，其巨大危害是导致各种严峻的并发症，其间心血管事情是糖尿病最严峻的并发症，也是影响患者日子质量和要挟患者生命的首要原因。
2001 年 Sherwin 在美国糖尿病学会 （ADA）学术年会上提出 2 型糖尿病的医治应「逾越以葡萄糖为中心」的传统观念，全面防治心血管疾病多重危险要素。近年来国内外许多研讨标明，对糖尿病患者的多重危险要素的归纳操控可以防备或推迟其心血管病变发作及展开，应将改进日子方式、操控血糖血压、降脂、减轻体重、抗栓等作为糖尿病心血管事情医治的根底。
ADA 发布了2015 年 ADA 糖尿病医学诊治规范（以下简称 2015 ADA 规范），在遵照最新的循证根据和专家定见根底上对糖尿病心血管疾病防治的相关内容作了进一步的引荐更新，本文经过剖析比较上述内容与我国 2 型糖尿病防治攻略（2013 年版）（以下简称 2013 我国攻略）中相关内容，进一步加深对糖尿病心血管疾病的知道，更有利于辅导 2 型糖尿病患者的办理和改进预后，并为我国有关糖尿病心血管疾病相关研讨与临床实践供给必定启示。
1. 筛查
2015 ADA 规范与 2013 我国攻略均主张在糖尿病确诊时及往后，至少应每年点评心血管病变的危险要素，点评内容包含心血管疾病现病史及既往史、年纪、有无心血管危险要素（吸烟、血脂紊乱、高血压和宗族史、肥壮）、肾脏危害（白蛋白尿）等。
详细如下：糖尿病患者每次随访时均应丈量血压；血压升高患者应改日重复丈量证明（B 级）；在初度确诊、初度医学点评或对年纪 ≥ 40 岁的糖尿病患者应筛查血脂，后期要定时随访（每 1-2 年）（E 级）；承受调脂药物医治者，根据点评效果的需求可添加检测次数；对无相关症状的患者，并不引荐惯例筛查冠心病，只要对心血管疾病危险要素给予医治，惯例筛查冠心病并不改进预后（A 级）。
2. 心血管疾病危险要素的操控
2.1 血糖操控 长时刻高血糖所带来的大血管病变是致残、致死的首要原因，现在国际上许多研讨虽然对强化降糖对糖尿病患者心血管的维护效果定论尚不一起，但「加强血糖办理是糖尿病心血管事情防治中不行短少的重要环节」这一观念毋庸置疑。2 型糖尿病患者血糖办理包含对糖尿病患者的前期筛查及合理的一级防备、高血糖的干涉、血糖水平监测与效果点评等内容，怎么经过优化血糖办理下降糖尿病患者心血管事情的罹患率是每一位临床医生应注重的问题。
在糖尿病患者前期筛查及一级防备方面，2015ADA 规范与 2013 我国攻略均主张糖尿病前期患者经过饮食操控和运动下降糖尿病的发作危险，并定时随访，给予社会心思支撑，保证患者的杰出日子方式可以长时刻坚持。定时查看血糖，一起密切留意筛查心血管疾病危险要素（如吸烟、高血压、血脂紊乱等），并给予恰当的干涉办法。
对高血糖的干涉力度主张根据患者的个别情况而定。DCCT 和 UKPDS 研讨长时刻随访成果显现，对处于糖尿病前期阶段的患者，强化操控血糖与其微血管病变、心肌梗死及逝世的发作危险下降相关。故 2013 我国攻略与 2015 ADA 规范均主张，关于新确诊和前期 2 型糖尿病患者，选用严厉操控血糖的战略下降糖尿病并发症的发作危险，而对糖尿病病程较长、年纪较大并具有多项心血管危险要素或已发作过心血管病变的人群，选用强化血糖操控办法并不能下降心血管疾病和逝世的发作危险。
相反，ACCORD 研讨还显现，在上述人群中，强化血糖操控与全因逝世的危险添加相关。故 2013 我国攻略与 2015 ADA 规范均主张，关于年纪较大、糖尿病病程较长和已发作过心血管疾病的患者，应充沛平衡强化血糖操控的利害，在血糖操控方针的挑选方面采纳个别化战略，并拟定以患者为中心的糖尿病办理模式。
在血糖水平监测与效果点评方面，2013 我国攻略与 2015 ADA 规范均对糖化血红蛋白 (HbAlc) 这一反映长时刻血糖操控水平的首要方针作出了相应要求。2015 ADA 规范指出，关于医治合格（和血糖操控安稳）的患者，每年应至少检测 2 次 HbAlc(E 级)。对更改医治计划或血糖操控未合格患者，每年应检测 4 次 HbAlc（E 级）。对大都非妊娠成人合理的 HbAlc 操控方针是<7%（B 级）。
关于糖尿病病程较短、仅选用日子方式干涉或二甲双胍医治的 2 型糖尿病患者以及预期寿数较长或无显着心血管疾病的患者，在医治过程中如无显着低血糖反响，主张更严厉的 HbAlc 方针（如<6.5%）（C 级）。关于有严峻低血糖病史、预期寿数有限、有晚期微血管或大血管并发症、有较多的伴发疾病以及虽然施行了糖尿病自我办理教育 (DSME)、恰当的血糖检测或运用了包含胰岛素在内的多种有用剂量的降糖药物，而血糖仍难合格的病程较长的糖尿病患者，应给予恰当宽松的 HbAlc 方针（如<8%）(B 级)。
已有相关盛行病学研讨证明，餐后血糖也是一项更好的猜测心血管疾病危险性的要素，其致病机制与氧化应激对血管内皮的毒性效果及其对整体血糖的奉献有关。2015 ADA 规范引荐，对空腹血糖合格但 HbAlc 仍高于方针值的糖尿病患者，惯例监测餐后血糖，并经过操控餐后血糖水平使 HbAlc 合格，然后削减糖尿病患者心血管事情的发作。近年来，更多的研讨提出在注重血糖合格的一起更应削减血糖动摇，着重个别化降糖和心血管疾病多重危险要素一起医治。
2.2 血压操控 高血压是糖尿病的常见并发症或伴发疾病之一，盛行情况与糖尿病类型、年纪、是否肥壮以及人种等要素有关，发作率国内外报导纷歧，为 30%-80%。我国门诊就诊的 2 型糖尿病患者中约 30% 伴有己确诊高血压。2 型糖尿病患者兼并高血压一般是多种心血管代谢危险要素并存的体现，高血压可出现在糖尿病发作之前。
糖尿病与高血压的并存使心血管疾病、卒中、肾病及视网膜病变的发作和展开危险显着添加，添加了糖尿病患者的致残率和病死率。反之，操控高血压可显着下降糖尿病并发症发作和展开的危险。我国糖尿病患者中高血压的知晓率、医治率和操控率均处于较低水平，进步上述「三率」是防治糖尿病兼并高血压的首要任务。
2013 我国攻略与 2015 ADA 规范均指出糖尿病患者中高血压的确诊规范同其他人群，但在血压操控方针方面略有不同。2013 我国攻略主张糖尿病兼并高血压患者收缩压操控方针应＜ 140 mmHg，舒张压<80 mmHg。部分患者（如年青无并发症的患者）在未显着添加医治担负的情况下可将收缩压操控为< 130 mmHg。2015 ADA 规范主张糖尿病兼并高血压患者收缩压操控方针应< 140 mmHg，舒张压<90 mmHg（A 级）。
2014 ADA 规范在降压方针方面主张，糖尿病兼并高血压患者血压操控方针应< 140/80 mmHg。这一较低的舒张压方针首要根据 HOT 研讨，虽然 HOT 研讨以为，糖尿病兼并高血压患者舒张压 ≤ 80 mmHg 具有显着的心血管获益，其实践舒张压水平及均匀血压值也并未到达 2014 ADA 规范所主张的降压方针。
结合最新的循证医学根据及荟萃剖析成果，2015 ADA 规范对血压操控规范作了新的更正，指出较低的血压操控水平或许更适合于较年青或伴缓慢肾脏病尿白蛋白分泌率增高的患者。一起这一新的血压操控规范与最新发布的《2014 美国成人高血压办理攻略》(JNC 8) 对 18 岁以上成人糖尿病兼并高血压患者的血压操控方针一起。
关于详细的降压计划，2015 ADA 规范与 2013 我国攻略均提出关于糖尿病患者血压升高的初始干涉应视血压水平而定，即糖尿病患者的血压水平如> 120/80 mmHg 应开端干涉日子方式以防备高血压的发作。日子方式干涉是操控高血压的重要手法，应作为糖尿病患者自我办理的重要组成部分，首要包含健康教育、合理饮食（低盐低脂、低饱满脂肪和反式脂肪酸，富含膳食纤维的饮食）、规则运动、戒烟限盐、操控体重、心思平衡等。
2013 我国攻略指出血压 ≥ 140/80 mmHg 者可考虑开端药物降压医治。糖尿病患者收缩压 ≥ 160 mmHg 时有必要发动降压医治。而 2015 ADA 攻略指出血压 ≥ 140/80 mmHg 者除日子方式干涉外，应立即承受药物医治，并及时调整药物品种、剂量，使血压合格（A 级）。这标明我国关于糖尿病兼并高血压患者的药物干涉或许在必定程度上晚于欧美国家。
在详细药物挑选方面，2013 我国攻略与 2015 ADA 规范均主张应以血管严峻素转化酶抑制剂 (ACEI) 或血管严峻素受体拮抗剂 (ARB) 为主（B 级），一般或许需求与钙拮抗剂、利尿剂、β受体阻滞剂多种降压药物联合运用。药物挑选应归纳考虑效果、心肾维护效果、安全性和依从性等要素，如运用 ACEI、ARB 类药物及利尿剂时应留意监测血肌酐及血钾水平。
此外，2015 ADA 规范指出，越来越多的根据标明睡觉期间血压升高与心血管事情发作率相关，故主张睡前服用一种或多种降压药物（A 级），在这一点上 Hermida 等经 MAPEC 研讨证明了糖尿病患者睡前服用降压药物可以削减 50% 以上的心血管事情发作危险。当把监测到的睡时血压水平分为 5 个等级时，发现心血管事情危险跟着血压的下降而逐步下降。
但或许因为严峻心血管疾病患者更容易发作夜间低血压和重要脏器灌注缺乏，这种简略且廉价的时刻疗法尚存在必定局限性，因而需求进一步研讨以清晰在这些高危人群中选用睡前服药计划的安全性。在这一内容上 2013 我国攻略并无相关阐明。
关于糖尿病兼并缓慢高血压的妊娠期女人，且不管是妊娠前已有的高血压仍是妊娠期并发的高血压均可加剧其已有的糖尿病并发症，对此 2015ADA 规范主张降压方针值与 2013 我国攻略根本相同。在用药挑选方面相同指出妊娠期间 ACEI 和 ARB 均属忌讳 (E)，利尿剂因对血容量的影响，或许会削减子宫胎盘灌注。
2.3 血脂操控 2 型糖尿病患者常见的血脂紊乱为甘油三酯升高及高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-C) 下降，低密度脂蛋白胆固醇 ( LDL-C) 可正常或略高于正常，前两者与 2 型糖尿病患者发作心血管病变的高危险相关。包含了 FIELD、CARDS、HPS 等大型研讨的荟萃剖析以及 ACCORD 研讨的亚组剖析成果均标明，调脂医治可以下降糖尿病患者心血管疾病的发作率。
现在我国糖尿病患者他汀类药物运用率不尽善尽美。在我国 2 型糖尿病患者中，讨论危险要素操控对临床转归影响的研讨（3B 研讨）显现，72% 患者兼并高血压和（或）血脂反常，而兼并血脂反常的糖尿病患者运用他汀类药物医治份额仅为 40.2%，这一数据显现约有 50% 的糖尿病患者未进行攻略引荐的降脂医治，故优化降脂医治临床决议计划途径，使更多的糖尿病患者从中获益尤为重要。
关于血脂操控的详细方针，2013 我国攻略主张在进行调脂药物医治时，应将下降 LDL-C 水平作为首要方针，并针对不同人群设定详细的 LDL-C 合格数值：关于兼并心血管疾病的糖尿病患者，LDL-C 方针值<1.8 mmol/L。关于无心血管疾病的糖尿病患者并发一项或多项心血管疾病危险要素者，LDL-C 方针值应<2.6 mmol/L。2015ADA 规范撤销了关于降脂方针的详细要求，指出他汀类药物的运用应根据对危险要素的点评而非 LDL-C 的检测成果。
2015 ADA 规范作出的这一修订与美国心脏病学会 ( ACC) 和美国心脏协会 (AHA)2013 年发布的胆固醇攻略根本一起，这是一部对血脂办理具有重要影响的攻略，该攻略根据循证医学及临床试验根据摒弃了美国国家胆固醇教育计划 (NCEP) 成人医治组第 3 次陈述 (ATP Ⅲ) 运用的 LDL-C 方针值，并解说了撤销降脂医治方针值的原因：①专家组未能找到支撑运用特定 LDL-C 方针值的 RCT 根据；②尚不清楚 LDL-C 降得更低可以使动脉粥样硬化性心血管疾病发作危险进一步下降多少；③为到达特定的 LDL-C 方针值需求多种药物，这或许引起不良反响。
Henry Ginsberg 教授则对攻略撤销 LDL-C 方针值持有不同观念，他以为应该为临床医生供给清晰的 LDL-C 方针值，因为「LDL-C 越低、获益越大」已被清晰证明。虽然关于是否设定 LDL-C 方针值存在必定不合，但毫无争议的是，下降动脉粥样硬化性心血管疾病发作危险是糖尿病血脂办理的重要方针，他汀类药物医治是下降糖尿病动脉粥样硬化性心血管疾病发作危险的重要手法，在这一内容上 2013 我国攻略与 2015 ADA 规范也是高度一起的。
2013 我国攻略指出不管基线血脂水平怎么，关于血脂水平不合格的糖尿病患者均应在日子方式干涉的根底上运用他汀类药物，假如最大耐受剂量的他汀类药物未到达上述医治方针或 LDL-C 水平稍高于 2.6 mmol/L 而具有他汀类药物习惯证的患者，选用他汀类药物将 LDL-C 由基线下降 30%-40% 也可带来显着的心血管维护效果。
与 2013 我国攻略引荐的根据 LDL-C 水平的用药准则不同，2015 ADA 规范引荐简直一切糖尿病患者均应运用他汀类药物，针对不同的危险分层引入了他汀强度医治的概念，并将糖尿病患者按年纪分为 3 类：①年纪< 40 岁者如无除糖尿病外的心血管危险要素无需运用他汀类药物，如存在额定的心血管危险要素（如基线 LDL-C 水平 ≥ 2.6 mmol/L，高血压，吸烟，超重／肥壮）应运用中等强度或高强度他汀医治，如存在清晰的心血管疾病（既往发作过心血管事情或急性冠状动脉归纳征）应运用高强度他汀医治（A 级）；
②年纪为 40-75 岁者如无额定心血管危险要素应运用中等强度他汀医治（A 级），如存在心血管危险要素（B 级）或清晰的心血管疾病（A 级）应运用高强度他汀医治；③年纪 ≥ 75 岁者如无额定心血管危险要素应运用中等强度他汀医治，如存在心血管危险要素应运用中等强度或高强度他汀医治，如存在清晰的心血管疾病应运用高强度他汀医治（B 级）。详细关于他汀医治开端剂量与 2013 ACC/AHA 胆固醇医治攻略根本一起（表 1）。
此外，2013 我国攻略与 2015 ADA 规范均提出 2 型糖尿病患者对他汀类药物无法耐受或为了到达 HDL-C 及甘油三酯的方针（甘油三酯<1.7 hdl-c="">1.0 mmol/L，女人 HDL-C>1.3 mmol/L）时，可考虑运用其他品种的调脂药物（C 级）。但对存在心血管疾病高危险性的 2 型糖尿病患者，在他汀类药物医治根底上联用其他调脂药物不行以进一步下降糖尿病患者发作心脑血管疾病和逝世的危险，因而 2013 我国攻略与 2015 ADA 规范均不引荐联合医治（A 级）。对妊娠期女人禁用他汀类药物医治（B 级）。
近年来，他汀医治的注重焦点是他汀类药物致新发糖尿病发病率添加，这或许在必定程度上约束了其更广泛地运用。2015 ADA 规范清晰指出，运用他汀类药物所带来的心血管维护效果将远高于其致糖尿病的危险，与我国 2014 年发布的《他汀类药物安全性点评专家一起》的相关内容一起。
2.4 抗血小板药物 NCEP ATP III 指出：糖尿病是冠心病的等危症，因为 75% 的糖尿病患者终究逝世原因是血栓性疾病，其间血小板激活在其间发挥关键效果。因而，抗血小板医治关于糖尿病患者尤为重要。
阿司匹林是现在仅有有根据显现可用于糖尿病患者心血管事情一级防备及二级防备的药物。2015ADA 规范与 2013 我国攻略对糖尿病患者抗血小板医治的一起主张如下：1 型和 2 型糖尿病患者处于心血管疾病高危险情况，一级防备考虑用阿司匹林医治（C 级）；既往有心血管疾病病史的糖尿病患者，阿司匹林用于二级防备医治（A 级）；心血管疾病低危的成年糖尿病患者（如男性< 50 岁或女人< 60 岁且无首要其他危险要素者）不主张阿司匹林用于心血管疾病的防备，因为出血的潜在不良反响或许抵消了其潜在的好处（C 级）；
具有多项其他危险要素的上述年纪段患者需求临床判别 (E 级)；关于对阿司匹林过敏或不能耐受而又有必要承受抗血小板医治的患者可考虑运用氯吡格雷 (75 mg/d) 作为代替医治（B 级）；急性冠状动脉归纳征发作后，主张双联抗血小板医治至 1 年（B 级）；因为 21 岁以下人群运用阿司匹林与发作 Reye 归纳征有关，因而不引荐在此类人群中运用阿司匹林。
关于阿司匹林的运用剂量，2013 我国攻略与 2015 ADA 规范均主张小剂量阿司匹林运用以最大极限地削减其不良反响。2015 ADA 规范引荐剂量为 75-162 mg/d，最常见低剂量为 81 mg；2013 我国攻略引荐剂量为 75-150 mg/d，最常见低剂量为 100 mg。
据此临床医生可遵照 2015 ADA 规范，运用小剂量阿司匹林下降糖尿病心血管并发症的发作危险，往后可进一步研讨阿司匹林在糖尿病中的效果以及阿司匹林反抗的切当机制，探究并完善阿司匹林对糖尿病的医治战略，使更多的糖尿病患者更合理地运用阿司匹林以防备心血管并发症，改进其日子质量。
2.5 冠心病 2015 ADA 规范指出确诊伴有冠状动脉血管疾病的糖尿病患者，若无忌讳证，引荐运用阿司匹林和他汀类药物医治（A 级），并考虑运用 ACEI 以下降心血管事情的发作危险（C 级）；关于既往有心肌梗死的患者，应在心肌梗死后继续运用β受体阻滞剂至少 2 年（B 级）；有心力衰竭症状患者，防止运用噻唑烷二酮类药物（A 级）；关于病况安稳的充血性心力衰竭患者，如肾功能正常，可以运用二甲双胍；对病况不安稳或因充血性心力衰竭住院的糖尿病患者，应防止运用二甲双胍 (B 级)。
3. 2015 ADA 规范对我国的启示
攻略是辅导我国糖尿病治疗和防治作业的纲领性文件，关于临床作业的协助巨大，作为我国与糖尿病防治相关的最威望学术组织，中华医学会糖尿病学分会 (CDS) 自 2003 年开端拟定《我国 2 型糖尿病防治攻略》，并别离于 2007 年、2010 年、2013 年进行了修订。但因为我国临床研讨起步较晚，堆集的根据较少，既往攻略所根据的许多根据均源于在国外人群中展开的临床研讨，且因为各级临床医生对攻略的认知及遵照程度有限，故在 2 型糖尿病心血管事情的治疗规范方面，2013 我国攻略仍存在交互效果注重缺乏、敏感性较低的问题，对糖尿病患者心血管事情的防备及操控力度不及欧美国家。
2015 ADA 规范结合其自身糖尿病、心血管疾病的盛行趋势及种族特色，充沛点评、使用国际糖尿病及相关范畴新近临床研讨根据，参阅相关攻略或一起定见，对糖代谢与心血管疾病密切关系的知道逐步深化，针对糖尿病患者心血管事情的归纳干涉战略发作了必定改动。本文经过对这部分内容与 2013 我国攻略中相关内容的剖析比较，更好地掌握国际前沿方向，加深对糖尿病心血管疾病的知道，并为我国糖尿病心血管事情的相关研讨供给必定启示。
虽仍有详细问题需结合国人资料及国情详细剖析，但咱们有理由信任，不断展开的《我国 2 型糖尿病防治攻略》及其各项实践活动可以有用地防备和操控糖尿病及各种并发症，进步患者的生计质量，下降疾病担负，为糖尿病患者和民众的健康送去福祉，为国际糖尿病防治工作奉献来自我国的力气。
本文摘自我国医学前沿杂志（电子版）2015 年第 7 卷第 3 期。
