经腹超声查看 右上腹痛苦 首选超声查看

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2018年11月07日 06:01

急性右上腹痛苦(RUQ)是门诊和急诊的常见症状。2012 年,美国 RUQ 患者就诊量超越 100 万。引起 RUQ 病因很多(表 1),其间首要见于肝胆疾病。超声是确诊胆囊结石和胆囊炎的首选查看,可精确辨别引起 RUQ 的病因,如肾痛苦、胆痛苦、胰腺炎、肾上腺出血、肝脓肿等,然后可辅导进一步医治。因而,了解超声在 RUQ 使用中的优势和限制显得尤为重要。美国学者 Revzin 等对很多 RUQ 超声查看患者进行了回忆性的剖析,文章于 2017 年 8 月提早宣布 J Ultrasound Med 杂志上。

表1 右上腹痛苦的病因

常见疾病

胆痛苦、胆囊炎、酒精性肝炎、病毒性肝炎、肝搬运癌、急性胰腺炎、 盲肠后阑尾炎、心肌梗死、肋软骨炎。

不常见:药物相关与中毒性肝炎、肝细胞癌与肝搬运癌、逆行性胆管炎、急性肾盂肾炎、肾肿瘤、消化性溃疡、肝周围炎( Fitz -Hugh–Curtis 综合征)、带状疱疹。

稀有疾病布-加综合征、肝血管瘤、肝腺瘤、肾上腺出血、肝局灶性结节性增生、肺炎/胸膜炎、脓胸、心包炎、肾脓肿、肾周脓肿、肾堵塞、肺栓塞。


现在,胆囊核素显像确诊急性胆囊炎特异性和灵敏度分别为 90% 和 96%。但因为无法评价胆道外病变,且存在辐射和查看时间长等缺陷,因而临床使用受限。增强 CT 可显现胆囊及周围安排,可是存在辐射、费用高、造影剂过敏、不能发现射线可透的阴性结石。磁共振胆胰管造影(MRCP)确诊率与超声查看附近,对胆囊壁水肿、结石、胆周积液的检出有较大优势,但费用高、设备少、幽闭恐惧症、体内有金属物为忌讳

与上述查看方法比较,超声既可调查结石移动,又可了解结石嵌顿状况。当超声确诊不明或呈现严峻并发症时,可挑选 MRCP,寻觅梗阻病因。因为导致 RUQ 的病因较多,因而临床医师挑选适宜的查看方法尤为重要。超声因其精确性高、价格低、安全、患者承受度高而成为高度置疑急性胆囊炎患者的查看首选。作者对比了几种印象学查看手法的优势与限制性。

急性胆囊炎的超声体现

超声体现:胆囊增大,结石,胆壁增厚、充血,胆周积液、超声墨菲斯征阳性(图 1)。当胆囊结石、囊壁增厚、超声墨菲斯征阳性三种体现一起呈现时,确诊急性胆囊炎阳性猜测值为 94%。


图 1 72 岁男性急性胆囊炎,墨菲斯征(+),超声体现为胆囊增大,宽径>4 cm,胆壁不规则增厚(白色箭头),颈部结石嵌顿(黑色箭头),周围呈现脂肪回声、伴炎性变(*)

90%~95% 的急性胆囊炎伴结石,超声体现为强回声伴后方声影,特别是直径大于 3 mm,后方呈现闪耀伪像。结石嵌登时(图 1),改动体位结石不移动。胆囊扩张多由胆管堵塞引起。正常胆囊长径可达 10 cm,宽径<3 cm,宽径增大更有意义。急性胆囊炎一般胆壁增厚>3 mm、粗糙、层次欠清。胆囊壁丈量应在前壁笔直进行(图 1)。前期胆囊壁充血,而晚期因为囊壁缺血、过度扩张和严峻水肿,血流信号无法勘探。只要 33% 的坏疽性胆囊炎患者呈现超声墨菲斯征阳性,因而超声墨菲斯征阳性因其特异性低和评价困难在确诊可疑急性胆囊炎方面存在限制。当扩展或缩小的胆囊周围呈现积液(图 2),或附近肝本质内呈现肝脓肿(图 3),应高度置疑坏疽性胆囊炎,此刻胆囊超声体现为黏膜脱垂、囊壁不对称、拱起、凸入囊腔。胆囊穿孔时可呈现囊壁中止,探头加压可调查到穿孔部位胆汁活动。气肿性胆囊炎超声体现为胆壁非游离面或腔内呈现强回声(气体), 伴有「不清洁」声影或振铃伪像(图 4)。改动体位可差异胆囊积气和结石。


图 2  图 A 为60 岁男性坏疽性胆囊炎,右上腹痛苦 7 天,发热,败血症。超声体现为胆囊增大、胆泥淤积(*),胆囊壁不接连(长箭头),黏膜剥离(曲折箭头),周围相邻肝内可见 4.6 cm×5.5 cm 脓肿(短箭头);图 B 示另一患者胆囊颈部粘膜中止伴胆囊周围积液(c)。胆囊壁增厚,条纹状弱回声带,胆汁淤积


图 3 73 岁男性坏疽性胆囊炎,败血症、肝功用反常、直接胆红素升高。图 A 为超声矢状切面示胆囊轻度增大(*)伴囊壁增厚,胆囊旁肝本质内不规则低回声(短箭头),无血流信号;图 B 为左侧卧位,超声体现为胆囊壁残缺(长箭头)伴附近肝本质内低回声(短箭头),提示胆囊穿孔和脓肿构成;图 C 为增强 CT 冠状面,示胆囊轻度增大(*),胆囊旁肝本质内不规则低密度区,提示脓肿构成


图 4 75 岁男性气肿性胆囊炎。超声示胆囊增大伴胆泥淤积、结石(短箭头),胆囊非游离面呈现短线状回声,后方伴「不清洁」声影,囊壁轻度增厚 >3 mm,胆囊旁呈现脂肪回声(*)

RUQ 其他病因:超声首选

胆痛苦和胆总管结石

胆痛苦一般由胆囊管结石一过性嵌顿或结石下移至胆总管引起,典型胆痛苦继续 1~3 小时,伴厌恶、吐逆。若不予医治,20% 的胆痛苦可发展为急性胆囊炎。因超声确诊胆石病精确率达 90% 以上,故首选超声。

胆总管结石超声体现为胆总管内强回声伴后方声影、近端胆管扩张(图 5),超声勘探胆管直径灵敏度约 55%~91%。胆囊切除术后胆管中段直径>7 mm 归于正惯例模。若超声未发现结石,应行 MRCP 寻觅病因。


图 5 85 岁女人阵发性 RUQ 证实为胆总管结石。图 A 超声体现为轻度扩张的胆总管内结石(白色箭头)伴后方声影;图 B 为充溢型胆囊结石(白色箭头),肝内胆管中度扩张;图 C 为次日行内镜逆行胆胰管造影示胆总管内数个充盈残缺(黑色箭头)

肝脓肿和肝搬运

超声确诊直径>2 cm 肝脓肿的灵敏度为 86%~96%,而增强 CT 确诊小肝脓肿(直径<5 mm)的灵敏度为 95%~100%。 脓肿初期,超声体现为低回声,偶伴后方回声增强。若由产气细菌引起,脓腔内可见气体(图 6)。脓肿亚急性期和缓慢期则可构成数毫米至 1.5 cm 脓肿壁,内回声增高(图 7)。脓肿内出血则额体现为内部稠浊高回声。

肝搬运一般多发,也可单发,超声体现为低回声、高回声、局灶性病变伴周边低回声靶征,此刻应惯例扫查门静脉。


图 6 67 岁男性肝脓肿,RUQ 伴白细胞升高。图 A 超声示肝内回声增强,内部混响伪像,与肝内含气脓肿相符;图 B 为增强 CT 冠状面,示肝右叶含气脓肿


图 7 58 岁男性肝脓肿,发热、败血症、白细胞升高、肝功用反常、RUQ。图 A 和 B 示肝左叶巨大混合性回声,内见囊性及实性部分,实性部分见分隔及血流信号;图 C 为 MRI T1 增强,示实性部分轻度增强 

肾脏病变

右肾病变临床体现与急性胆囊炎类似。超声勘探泌尿系统梗阻的总灵敏度约 73%~100%,超声检测肾结石的灵敏度高于腹部平片,但低于非增强 CT。

胰腺病变

超声确诊急性胰腺炎灵敏度和特异度较低,体现为胰腺增大,回声减低,胰周炎性渗液(图 8),但前期超声体现可正常,因而超声不行用于急性胰腺炎的扫除确诊。


图 8 34 岁男性急性胰腺炎,脂肪酶、淀粉酶升高,RUQ。超声示胰腺(P)增大,回声减低,胰腺前方少数游离性积液 (箭头)

肾上腺出血

肾上腺出血多为抗凝医治欠安或肿瘤内出血引起,超声体现为肾上腺增大伴回声不均,可见低至无回声。若为肿瘤伴内部出血,则其内可见血流信号,而伤口或凝血功用反常导致的出血,其内无法探及血流信号(图 9)。


图 9 76 岁女人 RUQ,肾上腺亚急性出血,INR 11。超声示肝右叶下缘和右肾包膜外混合性回声肿块,无血流信号。一天前行腹部非增强 CT 未见显着肿块

总归,RUQ 是临床常见症状,超声一般作为急性胆囊炎确诊的首选,并可辨别其他 RUQ 常见病因。当超声确诊不明确或呈现严峻并发症时可挑选 CT 等其他印象学查看。

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