神经外科重症患者的气道办理 我国神经外科重症患者消化与养分办理专家一致(2016)

资讯
[db:出处]
2018年11月29日 16:57

引证文本:中华医学会神经外科学分会、我国神经外科重症办理协作组.  我国神经外科重症患者消化与养分办理专家一致(2016)【J】. 中华医学杂志,2016,96(21):1643-1647. DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2016.021.005

作者:中华医学会神经外科学分会、我国神经外科重症办理协作组

本一致全文免费下载,请点此进入 中华医学杂志

概述

神经外科重症患者(如重型颅脑创伤、脑肿瘤、重症脑血管病、颅内炎性病变等)常存在认识以及吞咽功用妨碍、急性应激反响、激素排泄及内脏功用失衡等代谢紊乱,导致养分不良和免疫功用下降,继而使患者感染、脏器功用妨碍、逝世危险添加,影响临床结局。

神经外科重症患者,除具有其他重症患者的代谢特色外,还具有如下特别性:(1)多伴有不同程度的认识妨碍、吞咽妨碍及运动功用妨碍;(2)  高代谢、养分需求更高;(3)自主呼吸妨碍会延伸机械通气时刻;(4)多存在内排泄功用紊乱

(5)部分存在应激性胃肠道功用妨碍;(6)  存在与神经危害修正相关的特别养分素需求;(7)  多兼并糖尿病、高脂血症等根底疾病。以上均可导致养分不良高危险,发作不良临床结局。

本一致环绕消化与养分两个核心问题,从神经外科重症患者消化系统评价及处理、养分评价、养分支撑战略及流程、肠内、肠外养分支撑医治途径、监测与并发症处理等几方面进行论述,以期推进神经外科重症学科规范化消化系统办理及养分支撑疗法。

本一致仅适用于成年患者。 

神经外科重症患者消化系统评价及处理

神经外科重症患者常见的消化系统临床表现为咀嚼及吞咽妨碍、呃逆、厌恶吐逆、应激性消化道出血以及肠道菌群失调等。

1. 吞咽妨碍:急性卒中患者发作率可达 42% ~67%,还常见于围手术期的后颅窝、颅颈交界处病变患者,吞咽困难会添加进食缺少,发作养分不良的高度危险。有研讨显现,约 1/3  的患者会发作误吸性肺炎,延伸住院时刻,并添加医疗费用、逝世率,吞咽妨碍是养分不良的独立危险要素。

当呈现吞咽困难或呛咳误吸时,应暂停经口进食。引荐进行吞咽功用及呛咳反射评价,并进行相应的恢复训练,逐渐施行经口进食。

2. 顽固性呃逆和厌恶吐逆:是神经外科重症患者常见症状,存在较高的误吸性肺炎的危险,可形成不同程度的养分不良。临床处理首要是免除病因。呃逆是迷走神经振奋的一组症候群。如超越48 h 未缓解者,  称为顽固性呃逆。

可以经过压眶、牵舌、颈动脉压榨等物理疗法、打针冷静药、神经阻滞法等医治。厌恶吐逆则首要要扫除颅内压增高引起的症状后,活跃寻觅病因医治。应甄别是胃功用要素仍是肠功用要素所造成的,依据不同原因必要时要进行胃肠减压,采纳鼻胃肠管或许单纯对症处理办法等。

3. 应激性上消化道出血:机体在严峻应激状况下发作的急性消化道粘膜溃烂、溃疡等病变,严峻者可导致消化道出血,乃至穿孔。由我国神经外科重症办理协作组牵头的有关神经重症患者上消化道出血的多中心回忆性调查显现,我国神经外科重症患者消化道出血发作率为 12.9%。 

防备战略:活跃处理原发疾病和危险要素,现在临床以质子泵抑制剂( 如埃索美拉唑、奥美拉唑等,主张 1 次 40 mg,1~2 次/d, 阶段 3~7d)、H2 受体阻滞剂(如法莫替丁,1 次 20 mg, 1 次/12 h,阶段 3~7 d)等为首要的防备用药,还可以前期给予肠内养分(EN)进行防备。临床处理应依据我国相关消化道出血攻略的内容进行医治。

4. 肠道菌群失调:抗生素不合理运用、养分不良、免疫力低劣等可导致肠道菌群失调等并发症。处理准则:(1)活跃医治原发病,去除特异性病原因子;(2)可选用窄谱的灵敏抗生素,用量不宜过大,阶段不宜过长;(3)改进机体的免疫功用;(4)合理运用微生态制剂:包含益生菌、益生元、合生素(益生菌和益生元并存的制剂)。

神经外科重症患者养分评价

1.养分评价办法:临床常选用血浆蛋白、血红蛋白、淋巴细胞绝对值和股二头肌皮褶厚度等方针进行养分评价,但这些单一的评价方针受机体状况影响较大,并不能很好的反映个别的养分状况。需结合疾病严峻程度、患者个别状况进行归纳判别,可参照欧洲肠外肠内养分学会引荐的养分危险筛查 2002(表 1,2),以及 2016  年美国肠外肠内养分学会(ASPEN)  引荐的危重症养分危险评分( NUTRIC score)(表 3) 进行养分筛查。养分评价应结合常用临床方针和疾病状况、胃肠道功用和误吸危险等进行归纳评价。






2. 能量需求评价:患者能量供应一般应到达 25~30 kcal·kg-1 ·d -1(1 kcal = 4.18 KJ)。但不同患者能量代谢存在差异,应选用个别化医治计划。能量需求添加的状况有:急性重型脑外伤、高热、癫痫、呼吸机运用以及大型颅脑手术术后等。关于能量需求极高者,有时难以到达其方针总量,可在前期到达其方针值 80%。

而能量需求削减的状况有:运用肌松剂、 β受体阻剂、镇痛、冷静。患者在危重症的状况下,前期可采纳答应性低热卡办法(15~20 kcal/kg)供应机体所必需的最低能量 ,机体相对安稳时或长时刻养分支撑则需供应足够的能量。养分支撑医治前, 应对患者的能量需求进行评价,引荐选用直接测热法测定。在缺少直接能量测定仪的状况下,可选用能量消耗计算公式来评价患者的能量需求。

3. 蛋白质需求评价:患者可依照 1.2~2.0 g• kg-1-1弥补蛋白质。神经外科重症患者常较一般重症患者恢复需求更高的蛋白质供应。可经过氮平衡公式|氮平衡(g/24 h) = 摄入蛋白质(g/24 h)/6.25-[尿液中的尿素氮(g/24 h)+4] 进行评价且需持续监测。对无严峻肾功用危害的患者,主张足量蛋白质供应;对现已存在肾功用受损的非透析患者,可恰当约束蛋白质的过多供应。

4. 碳水化合物、脂肪:应激性高血糖在神经外科重症患者中发作率高,有文献报导高达 82.6%,主张碳水化合物供能比不超越 60%,一起应添加膳食纤维的摄入;脂肪供能比不低于 25%,添加单不饱满脂肪酸(MUFA)的摄入有助于改进患者的应激性高血糖。

5. 电解质、维生素及微量元素:有依据显现危重症前期适量弥补抗氧化剂(包含维生素 E 和维生素 C)可以削减患者器官衰竭的发作,弥补微量元素(包含晒、特和铜) 可以改进患者的预后。包含 15 项临床研讨的荟萃剖析成果显 示,弥补维生素和微量元 素可以有用削减患者的逝世率(RR = 0.8,95%  CI 0.7~0.92,P = 0.001)。

除以上抗氧化效果的维生素和微量元素外,关于铁、钙、维生素 B1、维生素 B12、脂溶性维生素( A、D、K) 、叶酸也需求进行评价,防止发作养分缺少。铁、维生素 B12 和叶酸的缺少会导致重症患者发作贫血,进而添加患者逝世危险。

6. 特别养分素:与神经重症患者密切相关的特别养分素包含谷氨酰胺、精氨酸、n-3 多不饱满脂肪酸等免疫调节养分素,以及牛磺酸和左旋肉碱等条件必需养分素。2016 年 ASPEN 重症患者养分支撑医治攻略以为含免疫调节成分配方可以在创伤性脑危害(TBI)患者中运用。其他养分素也有有益于神经外科重症患者的报导,但缺少更多临床运用的依据。 

胆碱是卵磷脂和神经鞘磷脂的组成部分,参加体内多种生化反响。其衍生物乙酰胆碱是传递神经信息的重要物质。脑外伤患者弥补胆碱与较早的认识恢复、缩短住院时刻、改进生活质量相关。

养分支撑战略及流程(图 1)


图 1    肠表里养分途径的挑选与计划设计

关于充沛复苏、血流动力学状况相对安稳、已纠正严峻代谢紊乱的患者,经养分评价后可进行合适的养分支撑。养分支撑途径包含 EN 与肠外养分(PN)  两类。

引荐:

(1)在肠道功用答应的状况下,首选 EN,并发起前期展开(24~48 h 内),以保护肠道屏障功用。

(2)在考虑耐受及监测再喂食归纳征(RS)的前提下添加养分摄入,争夺 48~72 h 内到达能量与蛋白方针值 的 80%。

(3)当 EN 不能满意 60% 的总能量和蛋白量需求或许存在重度养分危险时,主张在 7~10 d 后给予弥补性肠外养分

(SPN)。

(4)恢复期间,从管饲到口服的过渡阶段或中止管饲的患者,当呈现经口进食缺少或伴有咀嚼及吞咽妨碍时,可运用口服养分弥补(ONS)以到达养分方针、改进患者预后。

EN 支撑医治途径、监测与并发症处理

当胃肠道功用存在,但因各种原因不能或不肯经口摄食以满意其养分需求时,就应考虑经过各种途径给予 EN 支撑。

依据患者的具体状况选用不同的 EN 支撑办法:(1)短期(<4  周):EN 患者首选鼻胃管喂食,不耐受鼻胃管喂食或有反流和误吸高危险患者挑选鼻肠管喂食。(2)长时刻(>4 周):EN 患者在有条件的状况下,可挑选经皮内镜下胃穿刺置管术或经皮内镜下空肠穿刺置管术。(3)脑室腹腔分流术后患者为防止感染,慎用穿刺置管术。(4)逐渐能经口喂食时,可挑选 ONS。

依据患者胃肠功用、并发症等要素归纳考虑,可挑选不同 EN 制剂。EN 制剂按氮源可分为整蛋白型配方、氨基酸和短肽型配方。 关于既往无特别病史的神经外科重症患者, 整蛋白型 EN 制剂合适于大大都人群,氨基酸和短肽型 EN 制剂适用于胃肠功用妨碍患者。

EN 养分制剂又可分为规范型配方和疾病适用型配方。规范型配方适用于大大都患者,疾病适用型配方合适特别代谢状况的患者,如关于糖尿病或血糖增高患者,可选用糖尿病适用型配方。肝功用反常患者,主张挑选整蛋白配方,肝性脑病的患者主张挑选富含支链氨基酸的 EN 配方。肾功用反常患者,在无运用肾病专用配方的条件下,挑选规范 EN 配方。

假如有电解质紊乱,需求依据肾衰以及随同的电解质状况进行针对性挑选,如约束液体;低磷、低钾;假如患者选用透析或接连肾代替医治(CRRT)应该添加蛋白质弥补,最大量至 2.5 g• kg-1• d-1, 由于在 CRRT 时,丢掉氨基酸在 10~15 g/d。

1. 养分支撑的监测与调整:主张定时监测体重、血糖、血惯例、收支量、血浆蛋白、血电解质和肝、肾功用、血脂水平。

2. 喂食并发症及处理:

(1)胃肠道并发症:关于与胃肠道相关的并发症, 如腹泻、胃潴留、厌恶、吐逆、误吸等应及时查找原因,作对症处理,如改进体位、减慢输注速度、削减输注总量。神经外科重症患者主张每 4 小时查看患者的管路方位,抽吸胃内剩余液,当抽吸液>200  mL,  结合调查总量、性状、色彩以及等,可以考虑暂停喂食。如可疑,应送检胃液进行潜血实验。对 EN 耐受不良,如胃潴留或腹胀者,可运用促胃肠动力药物,如甲氧氯普胺等;医治无效者,可考虑挑选幽门后喂食。

养分制剂可从以下几个方面进行调整:①选用低渗或等渗配方; ②选用易消化吸收的蛋白、脂肪组合:如水解蛋白、低脂配方或参加中链脂肪酸(MCT)及有助于长链脂肪酸(LCT) 消化吸收的特别养分素如牛磺酸、左旋肉碱; ③含可溶性膳食纤维如低聚果糖(FOS)、菊粉的配方或混合膳食纤维配方。

(2)代谢并发症:代谢并发症包含水、电解质失衡、血糖紊乱等。应定时监测,记载 24 h 收支量,尤其是尿量和消化液丢掉量,以利纠正电解质紊乱。应惯例监测血糖, 削减血糖波动。血糖水平保持在 7.8 ~10 mmol/L 左右。

(3)机械性并发症:机械性并发症首要与喂食管的放置及护理有关,首要包含喂食管相关的机械危害和喂食管阻塞。喂食管的运用可引起与喂食管触摸的鼻咽部、食管、胃和十二指肠的结膜外表坏死、溃疡和脓肿。还可导致上、下呼吸道病症,加剧食管静脉曲张、消化道黏膜坏死、消化道瘘和创伤感染。选用小径而质地柔软的喂食管和护理有助于削减这些问题。当估量需长时刻喂食时(>4  周),则应尽量挑选胃造凄来代替鼻饲管。喂食管阻塞率与导管内径、护理质量、导管类型,以及导管放置的持续时刻有关。

3.EN 的护理关键:

(1)EN 护理的「三度」:胃肠养分时要留意温度、速度、浓度的操控。首日速度 20~50 mL/h,次日可依据监测胃排空状况,调至 80~100 mL/h , 主张运用专用的胃肠养分泵,持续喂食、以安稳输注速度、并恰当加温。

(2)养分支撑的监测与调整:在养分医治的一起加强养分供应速度、养分合格状况以及不良反响如吐逆、腹泻、感染等状况的监测,依据患者状况调整养分支撑战略。

(3)体位和管道的办理:为削减误吸导致的吸入性肺炎,在无禁忌证状况下,床头应举高 30°~45°,留意防止压疮。持续输注养分液每 4 小时或每次中止输注或给药前后用 20~40 mL 温水冲管。养分输注管路应每 24 小时替换 1 次。运用经皮造瘘 进行 EN, 需求每天运用温文皂水或清水整理造口, 一起防止管道阻塞和掉落。

肠外养分的运用

因大都神经外科重症患者胃肠道功用仍然存在, 临床上首要运用肠内养分。当患者存在重度养分危险或存在 EN 禁忌证或 EN 不能到达 60% 方针量>7~10 d 时, 可考虑全肠外养分或弥补性肠外养分。

1.PN 的支撑途径: 应依据患者的具体状况选用。因大都神经外科重症患者存在认识妨碍且常常运用高渗液体, 故首要引荐经中心静脉途径, 临床上常挑选颈内静脉、锁骨下静脉或经外周中心静脉置管(PICC)。当肠外养分液渗透压 <800 mOsmol/L 时, 也可选用周围静脉。引荐应采纳 「全合一」 混合液的方式输注。

2.PN 配方应统筹必需、均衡及个别化的准则, 制剂成分一般包含大分子养分素(碳水化合物、脂质及氨基酸)、电解质、小分子养分素(微量元素、维生素)等。如无装备全合一条件, 可考虑选用即用型养分袋。

3.PN 施行的相关并发症及其处理:  置管并发症:  如气胸、血胸、动脉危害、空气栓塞、心律不齐等。  输注途径相关并发症: 包含感染、血栓性静脉炎、导管开裂和阻塞等。代谢性并发症: 包含电解质紊乱、代谢性骨病、肝胆淤积性并发症等。

PN 禁忌证:(1)无清晰医治意图,  或已确定为不行治好、无复生希望而持续盲目延伸医治者。(2)患者的胃肠道功用正常或现已可以习惯 EN。(3)原发病需当即进行急诊手术者。(4)估计发作肠外养分并发症的危险性大于其或许带来的好处者。

本一致编撰者名单:

江荣才(天津医科大学总医院神经外科)、石广志(首都医科大学隶属北京天坛医院重症医学科)、陈伟(我国医学科学院北京协和医学院北京协和医院肠外肠内养分科)、魏俊吉(我国医学科学院北京协和医学院北京协和医院神经外科)、李立宏(第四军医大学隶属唐 都医院神经外科)、吴昊( 我国医学科学院北京协和医学院北京协和医院神经外科)

罗端午(中南大学隶属湘雅医院神经外科)、徐跃峤(首都医科大学宣武医院神经外科)、彭斌(我国医学科学院北京协和医学院北京协和医院神经内科)、郊野(天津医科大学总医院神经外科)、李敏(第四军医大学隶属唐都医院神经外科)。

本一致编写委员会名单:

周定标(解放军总医院神经外科)、周良辅(复旦大学隶属华山医院神经外科)、张建宁(天津医科大学总医院神经外科)、王硕(首都医科大学隶属北 京天坛医院神经外科)、王任直(我国医学科学院北京协和医学院北京协和医院神经外科)、于健春(我国医学科学院北京协和医学院北京协和医院根本外科)、康德智(福建医科大学隶属榜首医院神经外科)

宿英英(首都医科大学宣武医院神经内科)、张赛(我国人民武装警察部队后勤学院隶属医院脑科医院)、  李新钢(山东大学齐鲁医院神经外科)、冯华(第二军医大学西南医院神经外科)、刘健(贵阳医学院隶属医院神经外科)、张建民(浙江大学医学院隶属第二医院神经外科)、袁贤瑞(中南大学隶属湘雅医院神经外科)、高国栋(第四军医大学隶属唐都医院神经外科)

游潮(四川大学隶属华西医院神经外科)、鲍圣德(北京大学隶属榜首医院神经外科);费舟(第四军医大学隶属西京医院神经外科)、漆松涛(南边医科大学隶属南边医院神经外科)、赵世光(哈尔滨医科大学榜首隶属医院神经外科)、任祖渊(我国医学科学院北京协和医学院北京协和医院神经外科)。

本文经《中华医学杂志》授权丁香园,仅限于非商业运用。

点击下载医学时刻,获取更多最新攻略。

现代健康©部分网站内容来自网络,如有侵权请联系我们,立即删除!
神经外科重症患者的气道管理 患者 营养
你该读读这些:一周精选导览
更多内容...

TOP

More