心衰危象 「危」极大于心死 急性心衰怎么用药?

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2019年01月18日 19:50

临床工作中危重症的患者往往都伴有急性心衰,或许心功用妨碍。那么这些心衰的患者你会治吗?

根底医治

阿片类药物如吗啡可削减急性肺水肿患者焦虑和呼吸困难引起的苦楚,除了具有冷静效果外,吗啡还可经过下降呼吸中枢和咳嗽中枢的振奋性,减慢呼吸和镇咳,松懈气管平滑肌,改进通气功用。

此类药物也被认为是血管扩张剂,下降前负荷,削减交感振奋。运用吗啡。应亲近调查效果和呼吸按捺的不良反响。

CO2 潴留者则不宜运用,可发作呼吸按捺而加剧 CO2 潴留;也不宜运用大剂量,可促进内源性组胺开释,使外周血管扩张导致血压下降。

应亲近调查效果和呼吸按捺的不良反响。伴显着和继续低血压、休克、认识妨碍、COPD 等患者忌讳运用。

用法:2.5~5.0 mg 静脉缓慢打针,亦可皮下或肌肉打针。伴晚年患者慎用或减量。

利尿剂

襻利尿剂

效果于肾小管,静脉运用能够在短时刻里敏捷下降容量负荷。

适用于急性心衰伴肺循环和 (或) 体循环显着淤血以及容量负荷过重的患者,可在短时刻里敏捷下降容量负荷,应首选,及早运用。

常用药物:呋塞米

用法:先静脉打针 20-40 mg,继以静脉滴注 5-40 mg/h,其总剂量在起先 6 h 不超越 80 mg,起先 24 h 不超越 160 mg。

噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂

仅作为攀利尿剂的辅佐或代替药物,或在需求时作为联合用药。

利尿剂效果欠安、加大剂量仍未见杰出反响以及容量负荷过重的急性心衰患者,应加用噻嗪类和(或)醛固酮受体拮抗剂。

临床研讨标明,利尿剂剂量联合运用,其效果优于单一利尿剂的大剂量,且不良反响也更少。

用法:氢氯噻嗪 25~50 mg、每日 2 次,或螺内酯 20~40 mg/d。

托伐普坦

新式利尿剂,《2014 年我国心力衰竭确诊和医治攻略》引荐用于充血性心衰、惯例利尿剂医治效果欠安、有低钠血症或有肾功用危害倾向患者。

对心衰伴低钠的患者能下降心血管病所造成的病死率(Ⅱb 类,B 级)。

用法:开端剂量 7.5-15.0 mg/d,效果欠佳者逐步加量至 30 mg/d。

小贴士

运用利尿剂需留意以下几种情况

1. 伴低血压(缩短压< 90 mmHg)、严峻低钾血症或酸中毒患者不宜运用; 

2. 大剂量和较长时刻的运用可发作低血容量和低钾血症、低钠血症,且添加其他药物如 ACEI、ARB、血管扩张剂引起低血压的或许性;

3. 运用过程中应检测尿量,并依据尿量和症状的改进情况调整剂量。

4. 呈现利尿剂反抗,可测验以下办法:

① 添加利尿剂剂量;

② 静脉推注联合继续静脉滴注;

③ 2 种及以上利尿剂联合运用;

④ 运用添加肾血流的药物,如小剂量多巴胺或萘西立肽;

⑤ 纠正低氧,酸中毒,低钠、低钾等,特别留意纠正低血容量。

血管扩张药物

此类药可用于急性心衰前期阶段。可下降左、右心室充盈压和全身血管阻力,也使缩短压下降,然后减轻心脏负荷,缓解呼吸困难。

关于急性心衰,包含兼并急性冠状动脉归纳征的患者,此类药在缓解肺淤血和肺水肿的一起不会影响心排血量,也不会添加心肌耗氧量。

缩短压水平是点评此类药是否适合的重要目标:

缩短压>110 mmHg 的患者一般可安全运用;

缩短压在 90~110 mmHg,应慎重运用;

缩短压<90 mmHg,忌讳运用。

此外,HF-PEF 患者因对容量愈加灵敏,运用血管扩张剂应当心。如舒张压在 60 mmHg 以上,一般冠状动脉血流可保持正常。

首要有硝酸酯类、硝普钠及萘西立肽(重组人 BNP)等,不引荐运用 CCB。血管扩张剂运用过程中要亲近监测血压,依据血压调整适宜的保持剂量。

硝酸酯类

在削减每搏心输出量和不添加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血,特别适用于急性冠状动脉归纳征伴心衰的患者。

临床研讨已证明,硝酸酯类静脉制剂与呋塞米合用医治急性心衰有用。但运用类药物时应非常当心滴定剂量,常常丈量血压,防止血压过度下降。

用法:

硝酸甘油:开端剂量 5-10 ug/min,每 5-10 min 递加 5-10 ug/min,最大剂量为 200 ug/min;

亦可每 10-15 min 喷雾 1 次(400ug),或舌下含服 0.3-0.6 mg/ 次。

硝酸异山梨酯:静脉滴注剂量 5-10 mg/h。需留意的是长时间运用可发作耐药

硝普钠

适用于严峻心衰、原有后负荷添加以及伴肺淤血或肺水肿患者。因为其强效降压效果,运用过程中要亲近监测血压、依据血压调整适宜的保持剂量。

停药应逐步减量,并加用口服血管扩张剂,以防止反跳现象。

用法:开端剂量 0.3 ug/kg/min 开端,可酌情逐步添加剂量至 5ug/kg/min,静脉滴注,一般阶段不要超越 72 h。

萘西立肽(重组人 BNP)

该药近几年刚运用于临床,属内源性激素物质。扩张静脉和动脉(包含冠状动脉),然后减低前、后负荷,在无直接正性肌力效果情况下添加 CO,故将其归类为血管扩张剂。

实践该药兼具多重效果的医治药物;能够促进钠的分泌,有必定的利尿效果;还可按捺 RAAS 和较高神经系统,阻滞急性心衰演化中的恶性循环。VMAC 和 PROACTION 的研讨引荐其运用于急性失代偿心衰。该药不改进预后。

用法:先给予负荷剂量 1.5-2 ug/kg 静脉缓慢推注,继以 0.01 ugkg/min 静脉滴注;也可不必负荷剂量而直接静脉滴注。阶段一般 3 d。

ACEI

急性期、病况没有安稳的患者不宜运用(Ⅱb 类,C 级)。AMI 后的急性心衰可试用 (Ⅱa 类,C 级),但开端剂量宜小。

在急性期病况安稳 48 h 后逐步加量(Ⅰ类,A 级),不能耐受 ACEI 者可运用 ARB。

小贴士

下列情况下禁用血管扩张药物: 

1. 缩短压<90 mmHg,或继续低血压伴症状,特别有肾功用不全的患者;

2. 严峻阻塞性心瓣膜疾病,如主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病;

3. 二尖瓣狭窄患者也不宜运用。

正性肌力药物

适用于低心排血量归纳征,如伴症状性低血压(≤ 85 mmHg)或 CO 下降伴循环淤血患者,可缓解安排低灌注所造成的的症状,确保重要脏器血液供给。

多巴胺(Ⅱa 类,C 级):其效果与剂量有关。

用法:

小剂量(<3ug/kg/min)运用有选择性扩张肾动脉、促进利尿的效果;

大剂量(>5 ug/kg/min)运用有正性肌力效果和血管缩短效果。

一般从小剂量开端,逐步添加剂量,短期运用。

多巴酚丁胺(Ⅱa 类,C 级):该药短期运用能够缓解症状,但并无临床依据标明对下降病死率有利。

需留意的是正在运用 β 受体阻滞剂的患者不引荐运用多巴酚丁胺和多巴胺。

用法:2-20 ug/kg/min 静脉滴注。

磷酸二醋酶按捺剂(Ⅱb 类,C 级):首要运用米力农

用法:首剂 25-75 ug/kg 静脉打针(>10 min),继以 0.375-0.750 ug/kg/min 静脉滴注。

左西孟旦(Ⅱa 类,B 级):是一种钙增敏剂,经过结合于心肌细胞上的肌钙蛋白 C 促进心肌缩短。正性肌力效果独立于 β 肾上腺素能影响,可用于正承受 β 受体阻滞剂医治的患者。

用法:首剂 12 ug/kg 静脉打针 (>10 min),继以 0.1 ug/kg/min 静脉滴注,可酌情折半或加倍。

小贴士

急性心衰患者运用此类药需全面权衡:

1. 是否用药不能仅依靠 1、2 次血压丈量的数值,有必要归纳点评临床情况,如是否伴安排低灌注的体现;

2. 血压下降伴低 CO 或低灌注时应尽早运用,而当器官灌注康复和(或)循环淤血减轻时则应赶快停用;

3. 药物的剂量和静脉滴注速度应依据患者的临床反响作调整,着重个体化的医治;

4. 此类药可立刻改进急性心衰患者的血流动力学和临床状况,但也有或许促进和诱发一些不良的病理生理反响,乃至导致心肌危害和靶器官危害,有必要警觉;

5. 血压正常有无器官和安排灌注缺乏的急性心衰患者不宜运用。

血管缩短药物

如去甲肾上腺素、肾上腺素等,多用于虽然运用了正性肌力药物仍呈现心源性休克,或兼并明显低血压状况时。

抗凝医治

抗凝医治 (如低分子肝素) 主张用于深静脉血栓和肺栓塞发作危险较高,且无抗凝医治忌讳证的患者。

本文参阅自《我国心力衰竭确诊和医治攻略 2014》


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