糖皮质激素多少钱一盒 糖皮质激素燃起 IgA 肾病新期望

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2019年02月16日 02:47

来自意大利米兰人类临床研讨中心肾脏科的 Ponticelli 教授和来自美国加州大学 David Geffen 医学院的 Glassock 教授在近期的 J Am Soc Nephrol 上宣布述评,就肾功能减低的 IgA 肾病患者是否应该运用糖皮质激素医治这一问题进行了评论。

原发性 IgA 肾病概述

原发性 IgA 肾病(IgAN)是一种本身免疫性肾小球肾炎,以系膜区呈现 IgA 弥漫性堆积伴系膜增生和系膜基质扩张为特色。在 IgAN 患者中,循环 IgA1 分子的 O-糖链结构反常,这就导致本身抗体和循环免疫复合物构成。这些免疫复合物能够定位在肾小球系膜区,激活系膜细胞,导致细胞外基质增生,开释细胞因子和趋化因子,引起肾小球损害。

遗传要素简单影响 IgAN 的发病。HLA 区域的基因或许导致 IgAN 的开展。独立的位点显现与 IgAN 明显相关的基因组与炎症性肠病和肠道上皮屏障的保持有直接明显的相关。支撑了肠道免疫反常在 IgAN 发病中的作用。

IgAN 的临床表现高度变异。许多患者无症状,仅在体检时发现镜下血尿或细微蛋白尿。还有很大一部分患者,疾病悄然无声的发展,发现时已较晚,肾功能已受损。由于肾功能丢掉发展一般很缓慢,前期的研讨以为 IgAN 是一个良性疾病。可是这一概念是过错的,由于高达 50% 的患者从临床发现开端通过 25~30 年或许终究发展至终晚期肾脏病(ESRD)。猜测疾病发展的要素包含:发现时血清肌酐水平升高,继续的动脉高血压以及蛋白尿的程度和继续时刻。

IgA 肾病病理的牛津分型

IgAN 肾脏病理的牛津分型为更好的分类疾病结局做出了奉献。在一项归入肾活检证明的 IgAN 的成人和儿童患者的回忆性剖析中,随访中位 5 年的时刻,肾活检成果由独立的病理专家进行评分。断定了四项猜测结局的组织学目标:系膜增生(M)、内皮毛细血管内增生(E)、节段性肾小球硬化(S)、肾小管萎缩/间质纤维化(T),统称为「MEST 规范」。

为了验证这些数据,VALIGA 研讨归入了 13 个欧洲国家大规模白人患者,简直涵盖了 IgAN 的整个临床疾病谱和病理谱,而且涵盖了不同医治计划。VALIGA 研讨以为在临床变量的基础上加上 M,S 和 T 明显提高了疾病发展至的猜测价值,至少在未经医治的患者中。牛津分型在通过医治的患者中猜测才能下降提示所运用的一种或多种医治办法或许的获益。

IgA 肾病的医治办法

1. 免疫抑制剂医治仍存争议:IgAN 个别的医治依然是根据经验性战略,而且是临床肾病学家不断定的首要问题。许多免疫抑制剂已在 IgAN 中被验证有用性,包含钙调磷酸酶抑制剂,硫唑嘌呤,吗替麦考酚酯和环磷酰胺。可是,大部分这些医治未能显现出耐久的获益,乃至还显现出扩展的毒性。因而,并未在临床实践的干流中选用免疫抑制剂。

2. 鱼油和扁桃体摘除术:鱼油和扁桃体摘除术的成果相同也没有结论。证明鱼油在 IgAN 中有用性的四项随机临床实验报导了有矛盾的成果。可是,更长随访时刻的实验报导接连 2 年每天服用鱼油能减轻 IgAN 发展,简直没有副作用。

扁桃体切除术联合甲强龙医治首要在亚洲国家中运用。一篇体系总述和归入 14 项研讨的荟萃剖析(大部分都是调查性研讨规划)报导扁桃体切除术在 IgAN 患者中或许导致临床缓解并下降 ESRD 的份额。可是,一项多中心的对照实验显现扁桃体切除术联合激素冲击医治较独自激素冲击医治在减轻血尿和添加临床缓解率方面没有获益。

3. 阻断肾素-血管严重素体系(RAS):不管伴或不伴高血压,RAS 抑制剂在伴蛋白尿的 IgAN 患者中惯例运用。这是根据来自对照实验的依据,清晰了 RAS 抑制剂能够取得明显的蛋白尿下降的获益,可是 RAS 抑制剂对首要肾脏和/或心血管结尾或长时间死亡率危险的效应则很大程度上由于在 IgAN 患者中血压操控改进导致。

4. 糖皮质激素医治:也有 IgAN 患者运用糖皮质激素有出路的成果的报导。在一项长时间敞开标签的随机对照实验中,6 个月的糖皮质激素医治与对症医治成果具有可比性。激素医治计划由隔天口服强的松 6 个月联合第 1,3,5 个月初的 3 次甲强龙冲击医治组成。承受糖皮质激素医治的患者较未医治的对照者,肾脏的 10 年生存率明显更好。激素医治的患者蛋白尿的中位水平明显下降。

更多的随机调查性实验很大程度上支撑糖皮质激素在 IgAN 中潜在的获益。一项归入了蛋白尿>1 g/d 而且肾功能正常的患者的 9 项实验的荟萃剖析报导,激素医治与较低的肾衰竭危险和蛋白尿下降有关。相对大剂量的激素和医医治程 ≤ 1 年能发生明显的肾脏维护作用,而低剂量,长时间运用激素则没有肾脏维护作用。非常重要的是,糖皮质激素医治与 55% 较高不良事情危险有关。

在运用足量 RAS 抑制剂后,蛋白尿仍继续>1 g/d 而且 eGFR>50 ml/min/1.73m2  的 IgAN 患者中运用糖皮质激素现在很常见,而且在 2012 年也被改进全球肾脏病结局(KDIGO)临床实践攻略所引荐。可是激素运用的计划形形色色,而且糖皮质激素很少用于 eGFR 较低的患者中,由于在这些患者中运用激素无效而且在呈现肾衰竭的患者中运用激素有潜在的危险。

在本期的 JASN 杂志上,Tesar 等人回忆性剖析了 VAGILA 研讨的数据,评价了蛋白尿水平,eGFR 和/或组织学特征是否能影响糖皮质激素医治对肾脏结局的作用。

在通过长达 4.7 年的中位随访后,1147 名患者中 86% 的患者承受了 RAS 阻断医治,46% 的患者承受了免疫抑制医治,其间 98% 的患者运用了糖皮质激素。在蛋白尿 ≥ 3 g/d 的患者中,64% 承受激素医治的患者达到了蛋白尿水平<1 g/d,而承受 RAS 阻断剂医治的患者中仅有 4% 达到了蛋白尿水平<1 g/d。

在承受糖皮质激素医治的由病理特色界说的一切亚组患者中,调查到较低份额的肾功能下降和较大起伏的蛋白尿下降。运用倾向性评分体系,Tesar 等人断定了 184 名承受糖皮质激素和 RAS 阻断剂医治的患者以及别的 184 名具有类似危险要素但仅承受 RAS 阻断剂医治的患者。

激素联合 RAS 阻断剂医治的患者显现出蛋白尿明显下降和肾功能下降削减以及肾脏生存率添加。值得注意的是,不只仅只在正常肾功能或轻度反常肾功能的患者中调查到这些获益,在 eGFR<50 ml/min/1.73m2 的患者中相同也调查到这些获益。

Tesar 等人对 VALIGA 研讨的过后剖析发生了一个假定:糖皮质激素联合 RAS 抑制剂的获益或许延伸至更大规模更异质性的 IgAN 患者人群中,而不只仅局限于 KDIGO 攻略所引荐的人群,攻略约束了糖皮质激素只能用于 eGFR>50 ml/min/1.73m2 的患者。这项研讨的成果具有重要的临床意义。的确,关于能够在肾功能下降的患者中运用的医治计划能取得的信息很少,由于这些患者常常不被归入随机对照实验中。

由于回忆性研讨的特性,Tesar 等人的研讨也有些局限性,包含:不同中心之间归入患者时遵从的规范具有潜在差异,以及患者对处方的医治长时间的依从性。更重要的是,没有取得关于糖皮质激素导致不良事情的信息,以及激素剂量和医医治程的信息。

因而,尽管这项研讨传达出重要的信息,但依然也存在许多没有处理的问题:1. 何种 eGFR 水平应该考虑为分界的阈值,运用糖皮质激素和/或 RAS 抑制剂(除操控血压外)仅仅白费?2. 肾功能不全的患者中运用何种激素剂量和阶段的计划具有更好的医治作用?

答复这些问题对纠正低 eGFR 水平的 IgAN 患者的医治计划非常重要。有些研讨已经在进行之中了,或许能够清晰这些不断定要素。相应地,应该在这些患者中当心测验糖皮质激素或其它免疫抑制剂医治,由于呈现肾功能受损提高了对这些药物潜在不良反应的易理性。

尽管有这些缺乏,Tesar 等人的研讨依然为肾功能恶化的 IgAN 患者燃起了新的期望。这项研讨相同也鼓舞了肾病专家进一步在肾功能受损的患者中研讨最佳的糖皮质激素运用计划,并坚持寻觅其它在 IgAN 患者中有用安全的药物。

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