内镜下黏膜剥离术（ESD）已越来越多地运用于消化道前期肿瘤及癌前病变的微创医治。与内镜下黏膜切除术（EMR）比较，ESD可完好切除病灶，切除较大病灶、平整型病灶以及溃疡型病灶，然后利于完好的病理学确诊及削减复发，且相对外科手术来说，其安全性高、逝世率低、损害小、康复快，具有与外科手术类似的医治作用，为消化道前期肿瘤的医治拓荒了新的途径。
本文就ESD在切除特别病灶（巨大肿瘤、十二指肠肿瘤、胃黏膜下肿瘤和咽喉癌）及在特别患者（前期残胃癌、高龄、肝硬化和缓慢肾功用衰竭血透患者）中的运用作一概述。
内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）现已广泛运用于消化道前期肿瘤及癌前病变的医治，由于患者损害小、康复快，在有条件的医院已成为常用的医治办法。但关于长径>2 cm的平整病变，EMR难以一次性完好切除，只能经过分块切除的办法来进行，成果是不能获得完好的病理学确诊材料，病变复发率也显着添加。
与EMR比较，内镜下黏膜剥离术（ endoscopic submucosal dissection，ESD）能操控切除安排的巨细和形状，能将较大的病变完好、大块切除，溃疡型肿瘤也能被切除，且具有与外科手术类似的医治作用，相对外科手术来说，其安全性高、逝世率低、损害小、康复快、住院时刻短、医疗费用低一级长处越来越为人们所重视。
但ESD需求适当高的内镜操作技能，术前需求选用多种办法对病变进行慎重、全面的评价，术中、术后还或许呈现出血、穿孑L等严峻的并发症，其发作率显着高于EMR；而关于兼并严峻的心肺疾病、凝血功用障碍的患者，则为ESD医治的禁忌证。这些都在必定程度上成为操作者的忌惮及阻止ESD进一步推行的原因。
尽管如此，由于ESD具有比外科手术及EMR更多的优势，关于部分切除难度大、有显着危险的患者，假如可以充沛预备，也可以获得很好的成果。本文就外文文献报导的成功典范作一总结，现报导如下。
1. ESD在切除胃肠道巨大病变中的运用
关于ESD切除病变的巨细并没有一个可供遵从的规范，但病变越大，切除的难度也越大，操作时刻将显着延伸，出血、穿孔等相关并发症更容易发作，病变处于解剖的特别部位将使操作难度更大。表1中列出4例经过ESD成功切除的胃肠道巨大病变（长径>6cm）病例特色。
本组医治病例存在的难度及危险：病变均很大（长径>6 cm），医治时刻长；病变地点方位有必定的切除难度：病例l和病例2结直肠肠腔较小，存在肠管歪曲及转机，其次肠壁较薄，并且肠腔内存在许多细菌，这些客观因素添加了切除的难度及危险；病例3壶腹部相同存在管腔较小，并且病变坐落十二指肠乳头周围，切除会伤及乳头，可诱发急性胰腺炎、梗阻性黄疸等严峻并发症；病例4病变深度达固有底层，切除时易发作穿孔及出血等并发症。
针对本组病例术者采纳的可供参阅的防备办法：挑选特定的医治辅佐器械；术前行超声内镜查看评价病变滋润深度；黏膜下打针使病变抬起便于切除；炙烤或夹闭可见血管及出血点；选用胰胆管支架置入防备并发症（病例4）；用硫糖铝喷洒病变切除后的人工溃疡（病例2）。
关于大的病变，传统医治办法是外科手术，但本组巨大的胃肠道病变行内镜下医治获得成功，突破了惯例的医治理念，为传统外科手术向微创医治跨进供给了参阅依据，尽管仅有少量报导，但也是成功的测验，有望成为该类患者首选的医治办法。
2. ESD在切除胃黏膜下肿瘤中的运用
本组为ESD切除胃部黏膜下及起源于固有肌层的肿瘤切除的病例报导，病变的切除率为64%-100%，并发症发作率为0-20%，主要为消化道穿孔，经内镜下肽夹夹闭创面等保存内科医治康复，无手术相关的逝世病例。
胃部黏膜下肿瘤，如间质瘤、神经内分泌肿瘤，因病变坐落黏膜下，在惯例的内镜查看中常常无法得到病理确诊，有或许误诊或延误医治，这类病变采纳EMR技能难以切除，ESD术在此类病变的切除中具有很大优势，可以完好的剥离切除黏膜下，乃至起源于固有肌层的病变。
但由于病变切除深大，容易发作出血、穿孔等并发症，术前采纳超声内镜查看对病灶进行评价，有利于更完好的切除病变。比较黏膜层的病变，ESD医治本类病变的并发症如出血及穿孔发作率均有所升高，但大都无需外科手术干涉。
针对本组病例术者采纳的可供参阅的防备办法：术前行超声内镜查看评价病变滋润深度；炙烤或夹闭可见血管及出血点；选用肽夹夹闭或许穿孔或发作穿孔的创面；术前备血；外科腹腔镜或手术干涉做保证。
3. ESD在切除十二指肠肿瘤中的运用
有两组关于ESD切除十二指肠肿瘤的研讨报导（见表 3），在第1组研讨中，14例患者行ESD切除，完好切除率为85.7%，1例患者呈现术后出血，经内镜下止血成功，5例呈现穿孔，其间2例需转外科手术医治。在第2组研讨中，有13例患者（共14处病变）行ESD切除，整块切除率为85.7%，3例呈现消化道穿孔，其间2例需转外科手术医治。两组均无手术相关的逝世。
十二指肠壁是上消化道相对单薄的环节，腔隙相对狭小及固定是ESD切除该部位病变的难度和危险添加的原因地点。而挨近十二指肠乳头的病变还或许导致损害，乃至并发急性胰腺炎的危险。现在已有部分研讨选用ESD切除该部位病变，比较其他消化道病变的医治，ESD的并发症显着增高，且有更多的患者需追加手术或急诊手术处理相关的并发症，如出血和穿孔。
但总的来说，ESD可以完好的切除病变，但需求更严厉的习惯证。针对本组病例术者采纳的可供参阅的防备办法：如将累及十二指肠乳头，拟行ERCP及支架置入，待水肿缓解后可拔除支架，本类疾病的切除相同需求外科手术作为保证。
4. ESD在残胃癌患者中的运用
在一组有关ESD切除前期残胃癌的研讨中（见表4），128例患者（共139处病变）行ESD切除，完好切除率为94%，2例迟发出血，2例术中穿孔，经内镜下止血及修补成功，1例转行急诊手术修补穿孔，未发作医治相关的逝世。随访5年的生存率为87.3%。
由于各种原因，部分患者进行了胃部分切除术，术后数年发作了残胃癌．此刻再让患者行手术医治是一个困难的挑选，一起由于之前的手术导致的解剖结构发作改动，而使第2次手术医治的困难和危险添加。相对外科手术来说，ESD作为一种危险和伤口较小的微创医治将使患者更容易接受，更重要的是假如ESD切除无法到达预期的作用，外科手术依然可以弥补进行。
在本组病例中，进行ESD医治的病例到达了85%的切缘阴性的完好切除率，并发症和其他ESD医治适当，术后随访成果显现5年的生存率为87. 3%，挨近惯例外科手术医治的作用。
这些成果提示ESD可作为残胃癌患者医治的一种重要办法，但由于残胃胃腔比较正常胃要小，常常存在符合口炎症、符合口疤痕，将使操作的难度和危险添加，关于该类病变，需更高水平的内镜操作专家来进行，一起做好术前评价，需求知道的是ESD仅可以切除原发病灶，关于淋巴结及脏器搬运病灶并无法切除，如置疑有搬运或经CT或超声胃镜查看提示无法完好切除病灶时尽或许的挑选外科手术医治。
5. ESD在高龄患者中的运用
在一组有关ESD切除高龄患者（>75岁）胃部病变的研讨中（见表5），93例患者（共1 10处病变）行ESD切除，完好切除率为96. 4%，1例术中出血，5例迟发出血，经内镜下止血成功，2例术中穿孔，1例迟发穿孔，经保存医治好转，未发作医治相关的逝世。与较年青组患者（< 75岁）比较，一次切除率、切缘阴性率及并发症的发作率差异均无统计学含义（P>0. 05）。
本组医治病例存在的危险有：79.6%的患者兼并有根底疾病，包含高血压、心脏病、肺气肿、脑梗塞、糖尿病、甲状腺功用减退及兼并恶性肿瘤，医治耐受性较差；部分患者长期运用抗凝药或抗血小板药物，存在出血倾向；咽反射较差，易发作误吸。
针对本组病例术者采纳的可供参阅的防备办法：医治前1周至术后2周停用抗凝药或抗血小板药物，不能停用的医治期间改用肝素替代；医治时频频吸出口腔分泌物及每隔t h改动体位防备吸人道肺炎。
关于高龄患者来说，大多兼并有根底疾病，很少可以耐受外科手术医治，内镜下医治成为他们的仅有可挑选的治好办法，并且或许只要1次内镜下医治的时机（乃至或许无法行内镜复查），完好切除下降复发的危险对他们来说具有更大的含义。而依据该研讨的成果显现，高龄患者的内镜下医治到达了和较年青组患者类似的成果。因而，高龄并不是ESD医治的禁忌证。
6. ESD在终晚期缓慢肾功用不全血透患者中的运用
在一组有关ESD切除缓慢肾衰血透患者胃肠道病变的研讨中（见表6），10例患者（共12处病变）行ESD切除，均为整块切除，切缘均阴性，切除率为100%，1例发作迟发出血，经过X线引导下介入栓塞止血，1例发作迟发穿孔行手术医治。无医治相关的逝世发作。
本组医治病例存在的危险有：患者多有贫血；由于血透长期运用抗凝剂，存在出血倾向；安排脆性添加；心血管兼并症；免疫抑制情况；血流动力学不稳定；电解质紊乱。
针对本组病例术者采纳的可供参阅的防备办法：用甲磺酸卡萘司他（ nafamostat mesilate） 20—40 mg/h替代肝素作为血透抗凝剂，用至术后1周；术前ld运用不含钾的透析液行血透，术后当天不行血透；关于胃部病变，术后运用PPI医治达8周。
关于缓慢肾衰血透患者，该类患者原发病导致的各种并发症及存在的医治危险使他们难以耐受外科手术医治，内镜下医治将成为治好的最佳挑选，一起他们也不适合屡次医治，ESD的整块切除削减复发显着优于EMR，因而，ESD无疑是他们的最佳医治挑选。
7. ESD在肝硬化兼并前期胃癌患者中的运用
在一组关于ESD在肝硬化兼并前期胃癌病变切除的研讨中（见表7），15例患者（共18处病变）行ESD切除，16处为整块切除，2处为分块切除，14处切缘阴性；10例切除洁净，2例追加了手术医治，3例需追加但因一般情况差而无法行手术医治；3例发作迟发出血（均为Child-Pugh B级病例），经内镜下止血成功，无穿孔发作，无医治相关逝世发作。
本组医治病例存在的危险有：部分病例存在低蛋白血症及腹水；凝血功用较差，存在出血倾向；部分病例存在食管胃底静脉曲张；肝功用较差（6例为Child-Pugh B级）。未提及特别的针对本组病例的防备办法。
关于肝硬化患者，存在一系列潜在的并发症使外科手术医治的危险显着增大，特别是开腹手术，内镜下医治的微创优势在该类患者的医治中充沛体现，但食管胃底静脉曲张的存在关于惯例的胃镜查看也有必定危险，为削减复查及再次医治危险，一次整块切除成功率高的ESD要显着优于EMR，因而，ESD是该类患者最优的医治办法。
8. ESD在咽喉部肿瘤切除中的运用
有两组关于ESD切除咽喉部肿瘤的研讨报导（见表8），在Iizuka等研讨中，14例患者（共16处病变）行ESD切除，整块切除率为93. 8%（ 15/16），4例在手术当天呈现喉头水肿，次日即好转，无出血、穿孔等并发症发作。在Shimizu等研讨中，有4例患者行ESD切除，整块切除率为75%（ 3/4），无显着并发症发作。
本组医治病例存在的危险和难度有：特别的解剖方位及缺少可供参阅的查看和医治经历；易发作喉头水肿致窒息；易发作误吸；可发作气道梗阻；术后可呈现吞咽痛苦及吞咽困难。针对本组病例术者采纳的可供参阅的防备办法：请耳鼻喉科专家作为帮手辅导；使用喉镜辅佐医治；气管插管防备误吸及窒息。
经过ESD医治惯例内镜查看偶尔发现的咽喉部病灶，这并不归于消化内镜专家惯例医治的范畴，但到达了很好的医治作用，这是咽喉部肿瘤医治的立异，一起也是内镜医治的立异。
内镜下医治不只比外科手术医治有显着的微创优势，并且具有喉镜现在所没有的优势：放大内镜和NBI（窄谱成像）更有利于病变的判别，而咽喉部不受呼吸的影响将更有利于内镜切除。每天都有许多患者行胃镜查看，假如能在胃镜查看时对咽喉部同时查看，将有或许发现更多的咽喉部前期肿瘤，然后对该病的防治起重要作用。
居于前语所述的相对EMR的多项优势，以及特别部位（如梨状隐窝）病变无法行EMR切除，ESD无疑是医治咽喉部肿瘤的重要办法。
以上总结了ESD在胃肠道巨大病变、十二指肠肿瘤、前期残胃癌、胃黏膜下肿瘤、高龄患者、兼并肝硬化患者、缓慢肾功用衰竭血透患者以及咽喉部肿瘤患者中的运用，从医治和随访的成果看均获得了不同程度的成功，到达了与惯例患者类似的医治成果。
因而，ESD在这些患者中是值得推行运用的，但关于高难度及高危险病例，行ESD时需注意：要求具有丰厚内镜下医治经历的术者及合作娴熟的帮手；关于大的病变，术前行超声内镜查看评价病变滋润深度，以断定能否在内镜下彻底切除；依据原发病及其常见并发症作相应的防备办法；依据病变挑选适宜的切除刀及相关辅佐器械；充沛的清洁胃肠道预备，为呈现并发症时行保存医治创造条件；术中采纳防备出血、穿孔等并发症的办法；切除困难或失利时转外科手术医治；术后紧密的检测；定时亲近随访。
跟着技能的开展以及更多成功经历的堆集，ESD将不只仅在上述报导的情况下运用，还会在更多难度大、危险高的患者中得到运用，使越来越多的患者获益于该项先进的医治技能。
本文摘自《胃肠病学和肝病学杂志》2014年12月第32卷第12期
作者：周淑萍，徐斌，黄玉凯，金铭
