跟骨骨折临床常见骨折,约占全身骨折1%-2%,约75%为关节内骨折,往往为高能损害形成,软组织损害较严峻。手术指征:跟骨后关节面移位>2mm、跟骰关节累及>25%、骨折并脱位等。一般需求待软组织肿胀衰退呈现“皱皮征”时行ORIF,但术后切断并发症仍可高达42.5%。
Bakir教授介绍一种细针外固定支架(Small-Wire External Fixation)技能医治跟骨关节内骨折,具有缩短手术等待时刻,切断并发症更少,前期功用训练等长处,习惯关节内骨折,敞开性骨折需皮瓣移植者。
方法如下:
1、术前查看惯例查看,留意复合伤;跟骨侧位、轴位、Broden位片,跟骨CT,健侧跟骨X片。
2、取仰卧位,臀部垫高,复位困难时可选择屈髋、屈膝位以利于牵引,确保术中透视。
3、衔接支架:近端于小腿中下1/3处放置闭合环,衔接2枚(4.5或5.05mm)半针固定于胫骨上;远端于间隔足底1cm,平行足底面放置U型环,4根长约150mm带螺纹衔接杆衔挨近端环(图1);运用支架供给纵向牵引或运用牵引器械。
图1 术后细针外固定支架
4、复位骨折:跟骨结节横穿克氏针牵引复位骨折或辅佐微创跗骨窦横切断(图2)克氏针复位后关节面,可保存复位克氏针留于皮外或衔接于远端环。
图2 辅佐复位切断:微创跗骨窦横切断(外踝尖平行第四跖骨)
5、拧紧外固定支架:近端环处不同方向钻入2枚细针,牵张加压后连于近端环,再于中足、前足钻入2枚细针牵张加压,坚持足中立位,衔接与远端环;必要时1枚(4.5或5.5mm)半针由后向前拧入跟骨结节,衔接于远端环。最终坚持足中立位,拧紧外固定支架。
6、术后处置:在痛苦能耐受的状况下术后可立刻部分负重,印象学上骨折愈合后撤除支架,一般为12周。图3为34岁男性敞开性跟骨骨折,内侧有14cm*7cm皮肤残缺,软组织损害ⅢA级,伤后5天行细针外固定支架,伤后1周行皮瓣移植。
图3 A术前软组织状况;B、C、D术前X线、CT,E术中跟骨结节克氏针牵引康复跟骨长度、高度,经过内侧创伤克氏针复位后关节面;F经过辅佐跗骨窦切断暴露复位后关节面及跟骰关节面;G添加克氏针安稳骨折;H足中立位固定外固定支架
有较切当依据支撑跟骨Sanders II关节内骨折、Bohler角<14度、轻劳作负荷、年纪<30岁、女人患者需手术医治。Agren等随机对照比较跟骨骨折保存与手术(跟骨外侧延伸入路内固定)医治,随访1年两者无显着差异,随访8-12年发现手术组功用更好、距下关节炎更少。
文献报导传统跟骨外侧延伸入路切断并发症高达42.5%,Kikuchi报导微创跗骨窦入路切断并发症为13.6%。
McGarvey等对33例跟骨骨折患者(11例为敞开性骨折)中31例患者行细针外固定支架固定,手术时刻均匀伤后7.7天,3个月撤在外固定;18例随访患者AOFAS 66分好于传统术式;9例患者距下关节活动显着受限,8例中度受限,3例正常或轻度受限;9例患者呈现钉道浅表感染,仅1例患者呈现深部感染。
关于跟骨移位关节内骨折,特别是敞开性骨折需皮瓣处置创伤者,细针外固定支架技能是一种可行的方法。