膝盖曲折每天训练办法 CORR手术技巧:胫骨渠道骨折扩展Tscherne-Johnson入路

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2019年04月15日 02:33

胫骨渠道骨折是常见的骨折之一,其首要医治办法为切开复位内固定。依据详细病例不同特色的骨折,能够选用的手术入路包含小堵截以及各种不同堵截的组合。

当时的趋势是经过尽或许小的手术暴露和直接复位技能来处理各种杂乱的胫骨渠道骨折,然后尽或许取得更好的效果。

但Schatzker IV型和VI型骨折、伴有干骺端破坏的胫骨渠道骨折、以及胫骨渠道后髁骨折一般难以经过小堵截得到满足的暴露,因而难以取得杰出的复位固定以及远期效果。

胫骨渠道骨折的规范外侧入路需求剥离髂胫(IT)束在Gerdy结节的止点,并连同胫骨前肌(AT)起点一同剥离,将外侧钢板置于Gerdy结节上,终究将髂胫和AT筋膜在钢板上方缝合修补。该入路对胫骨渠道外侧髁的暴露有限,并且无法继续暴露胫骨渠道的后内侧,后正中及后外侧部分。

但髂胫束及其Gerdy结节止点有助于坚持膝关节前外侧安稳性,能约束髌骨向内侧半脱位;而膝关节囊的深层和浅层结构能起到膝关节前外侧韧带的功用,阻挠胫骨渠道外侧髁遭到向后方的牵拉应力,削减胫骨向前方移位以避免前方环状韧带随受负荷。而上述手术入路或许会损害这些重要的膝关节安稳结构。

美国学者Johnson EE最近在CORR上介绍了一种新的能够保存髂胫的Gerdy结节止点的手术入路。

手术办法

该手术入路的习惯证包含:

(1)Schatzker I型或II型骨折;

(2)Schatzker IV型骨折,后方骨折块延伸至后外侧髁;

(3)Schatzker V、VI型骨折;

(4)后内侧剪切骨折兼并后正中及后外侧骨折,但前外侧髁骨皮质无缺。

禁忌证为不触及后外侧关节面的Schatzker IV型内侧髁骨折。

Schatzker III型骨折也能够经该入路暴露,但需求进行为前外侧关节面的Gerdy结节截骨,且需求将截骨线延伸至陷落关节面的前方边际以充沛暴露陷落的关节面。

操作办法

1、患者仰卧于可透X线的手术床上,同侧髋关节垫高,大腿上段安放止血带,患肢消毒后驱血并行止血带充气,将膝关节委曲并于后方垫高使小腿放置于手术台边际;

2、从股骨髁上水平至胫骨结节作髌旁外侧堵截,将皮肤软组织全层剥离至胫骨后外侧角;其伤口内侧假如不伴骨折则不作任何软组织剥离;

3、分辨出Gerdy结节和髂胫束前后缘。坚持膝关节委曲40度,于膝关节线上方4cm处沿髂胫束中心部分纵行切开直至膝关节空隙水平,于Gerdy结节近侧水平向前方延伸至髌韧带外缘,然后沿髌韧带外缘向远端延伸(图1);


图1  本暗示图中虚线A和B别离表明左膝髂胫束和胫骨前肌起点的切开方位。图中未显现关节囊及其它韧带结构以清楚暗示切开线。

4、将切开的髂胫束前半部分向近侧牵开以清楚暴露关节线及其与半月板的附着部。于半月板冠状韧带的下方边际处置入一根2mm克氏针并抬起半月板以便堵截冠状韧带并将其从后方向前方予以松解;

5、沿胫前肌的起点早年向后切开并别离直至上胫腓联合的前缘停止,彻底暴露胫骨渠道外侧髁的干骺端部分,一起暴露Gerdy结节前方的矢状位骨折线。以10mm薄骨刀将一切环绕Gerdy结节骨折块的不彻底骨折线凿断(图2);


图2  左膝外侧暗示图,显现经过2处截骨以抬起并以后方软组织为铰链(Gerdy结节后方的虚线)向外(黑箭头指示方向)翻转Gerdy结节骨块。图中未显现手术野内其它软组织结构。

6、将单臂超关节牵开器(大牵开器)安放于膝关节外侧并向胫骨渠道施加内翻应力;

7、将Gerdy结节所顺便之骨块向外侧翻起,并保存其外侧部分附着之软组织,然后最大程度地暴露胫骨渠道(图3);


图3  Gerdy结节向外侧翻转后的暗示图,由此可直接暴露胫骨渠道外侧髁的骨质陷落区。髂胫束后半部分坚持其在翻转后的Gerdy结节的附着。

8、在撬起陷落的胫骨渠道关节面之前修补损害的半月板,于半月板边际的前外侧、外侧以及后外侧部以2-0的可吸收线缝合但不打结,以备手术结束时终究完结半月板边际修补及封闭堵截。抬起陷落的关节面并植骨后将Gerdy结节-髂胫束后半部放回原位;

9、将胫骨近端外侧确定钢板放置于胫骨上段外侧并压住复位后的Gerdy结节和髂胫束止点。依据骨折状况可选用带球形头的复位钳辅佐复位;

10、置入螺钉的次序为:于胫主干骺端-主干交界处置入榜首枚一般螺钉将钢板压向胫骨;于胫骨近端的软骨下骨质部经钢板近排钉孔置入一排螺钉;除了骨质疏松病例,主干部分均不运用确定螺钉固定;

11、置入一切需求安放的螺钉后将此前预留的缝合于半月板边际的可吸收线拉紧打结固定。终究缝合切开的髂胫束及胫前肌起点完结外侧软组织的修补。

术后康复计划包含以CPM进行膝关节被迫功用训练,每天两次,每次2小时,直至膝关节伸屈活动规模到达0-95度停止。假如膝关节活动度康复不满足,则于术后4-8周时考虑方法操作进步关节活动度。术后8-10周内于维护下患肢不负重行走。

出院后继续进行物理医治直至膝关节活动度到达120度以上停止。一般于术后8周时患肢可部分负重达50磅(22.68 kg)。术后10周复查评价关节面陷落程度及固定的安稳性。术后12周时康复患肢彻底负重,16周时可康复正常活动。

病例研讨

Johnson EE等回忆性剖析了两组选用上述入路进行手术的胫骨渠道骨折病例。一切手术均由同一名医生(EEJ)完结。榜首组为1989年至1999年之间的78例病例,第二组为2002年至2010年之直承受手术的10例胫骨渠道后方严峻骨折但前外侧骨皮质无缺的病例。

榜首组病例

扫除失访等不符合研讨要求的病例后,榜首组共66例患者,手术时其均匀年龄为42.5岁(20-81岁),42例男性,24例女人,随访期限最少12个月(均匀4.1年,规模:12月-10年)。

骨折分型包含:51例Schatzker I型和II型骨折,15例Schatzker V型和VI型骨折。34例为右膝,32例左膝。

术前前后位X片上胫骨渠道陷落程度均匀7.4 mm(规模:0-15mm),冠状位上胫骨渠道宽度(从胫骨渠道关节面内侧至外侧之间的间隔)均匀87mm(规模:74-105mm)。

20例病例存在外侧半月板撕裂,8例为桶柄状决裂,一切半月板均未进行切除,而于手术的一起予以修补其损害。7例患者以自体髂骨植骨,44例选用异体骨植骨,12例选用附近骨植骨,3例未植骨。本组一切病例均以规范非确定钢板固定。

第二组病例

均为触及胫骨渠道后方结构的严峻骨折,均进行了前外侧渠道关节内截骨,并均选用了双方牵引器辅佐复位。

本组共7例男性,3例女人,手术时均匀年龄50岁(规模:34-62岁)。一切病例均存在后内侧髁斜向剪切骨折兼并胫骨渠道后正中及后外侧紧缩骨折,但前外侧髁骨皮质无缺。

这些骨折均无法按Schatzker规范进行分型,根本介于Schatzker IV型和V型之间。

其间7例右膝,3例左膝。术前丈量关节面紧缩均匀为18mm(规模:11-28mm),胫骨渠道宽度均匀95mm(规模:85-103mm)。本组病例的关节面紧缩程度简直为榜首组病例的2.5倍。

其间3例患者因内侧皮质破坏性骨折而附加内后侧钢板固定,7例曾经后方向置入的螺钉固定后内侧骨折块,一切10例病例均选用了异体骨粒移植。

术后别离于4、8、12、16 周时摄膝关节30o委曲位下的前后位及侧位X片,查看膝关节活动度(ROM)、伤口愈合状况、以及骨折愈合状况。于末次随访的正侧位X片上评价关节面陷落程度以及骨折线和移植骨状况,并调查任何透亮线或内固定物松动征象。

成果

1、榜首组66例患者术后最少随访12个月(均匀5.6年,规模:12月-10年),膝关节均匀ROM介于委曲2度(规模:0-5度)至120度(规模:100-145度)之间。术后2个月时有2例患者需求在麻醉下行方法整复以改进ROM,末次随访时其膝关节委曲康复到130度。而第二组10例患者术后最少随访12个月(均匀28.3个月,规模:12-120个月),膝关节均匀ROM介于委曲0度(规模:-3-5度)至128度(规模:100-145度)之间;

2、末次随访时榜首组患者胫骨渠道关节面陷落程度均匀为1mm(规模:0-4mm);而第二组病例的关节面陷落程度亦为1mm(规模:0-4.5 mm),其间7例患者无关节面陷落,别的3例别离为2、3、4.5 mm;

3、术后榜首组患者胫骨渠道内外侧髁宽度康复至79 mm(规模:68-95mm);第二组为83mm(规模:73-99mm,),而这10例病例的对侧胫骨渠道宽度均匀79mm(规模:68-94mm);

4、术后4月时,一切76例患者均康复患肢彻底负重;榜首组有5例患者取除了内固定物,2例70岁以上的患者因为骨折前即存在关节炎而别离于术后5年和7年承受TKA手术,本组术后无感染病例;第二组有1例患者术后27个月时因外侧半月板决裂而予以部分切除,有2例患者因内固定物导致的不适症状别离于术后12个月和17个月时取除内固定物,有1例患者术后3周出发作感染,经清创并继续静脉抗生素医治6周后治好;

5、一切病例均未发作内固定物松动及后内侧骨折块移位。


图4A-J 
(A)术前前后位X片显现兼并胫骨渠道后内侧、后正中及后外侧部的胫骨渠道后侧骨折,其前外侧关节面无缺;
(B)术前侧位片显现后方骨折块关节面的移位状况,而胫骨渠道前方骨皮质无缺;
(C)冠状位CT图画显现胫骨渠道后内侧骨折块、髁间嵴破坏性骨折以及后外侧关节面陷落的状况。而胫骨渠道前外侧无缺;
(D)轴位CT图画显现胫骨渠道内侧髁前方和后方骨折块状况,可见关节面后外侧骨折块呈90度翻转,而前外侧边际骨皮质无缺;
(E)中心偏外侧矢状位CT图画显现胫骨渠道后方关节软骨明显陷落,而前半部骨皮质无缺;
(F)胫骨渠道内侧髁矢状位CT图画显现后内侧的大骨折块,以及首要的斜行骨折线;
(G)术中前后位透视显现左胫骨渠道骨折复位操作技能。以经皮复位技能选用带球形头的复位钳A将外侧钢板压向Gerdy截骨块及胫骨渠道外侧骨质,而以复位钳B帮忙后内侧关节面斜行骨折块复位 。独自以两枚拉力螺钉沿前后方向置入固定后内侧骨折块。
(H)该图片显现术中安放双方撑开器、前外侧堵截以及运用复位钳辅佐复位的外观;
(I)术后3年前后位X片显现骨折解剖复位并已骨性愈合,下肢力线正常;
(J)侧位X片显现后方骨折块复位杰出,关节面平坦,内固定物方位杰出,骨折线消失。

Johnson EE等以为运用该手术技能能保存髂胫束在Gerdy结节上的附着部,然后在尽或许不损害安稳膝关节的软组织结构一起更好地暴露胫骨渠道外侧髁。Johnson EE等还以为,因为该技能不需求行关节囊切开,因而能进步膝关节ROM。

单一堵截的手术入路很或许无法满足地进行胫骨渠道杂乱骨折的复位及固定,因而或许需求经过别的的堵截进行操作。而这样做的成果是除了手术操作困难之外,还或许增大手术伤口。

Johnson EE等以为,虽然本研讨具有一些缺点,但该扩展手术入路能比较有效地暴露并固定包含胫骨渠道外侧、后内侧、后正中、以及后外侧骨折块,因而或许无需另作堵截以进行后内侧骨折块的固定。

Surgical Technique: Tscherne-Johnson Extensile Approach for Tibial Plateau Fractures

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