中医医治顽固性头痛 顽固性上午高血糖病例一例

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2019年04月15日 14:02

hqfan_2004:患者,女,65岁。2型糖尿病15年。既往优泌林70/30操控血糖,但血糖高高低低犹如过山车,所以住院调整血糖

入院后相关查看提示:

1.桥本,临床甲减。

2.早晨空腹ACTH是正常值的15倍,但ACTH及游离皮质醇节律正常,血及24小时尿游离皮质醇正常规模,地塞米松小按捺实验能够显着被按捺。

医治:

1,入院后胰岛素泵操控血糖,血糖相对平稳,底子动摇在5-12mmol/l左右。

2.撤泵后的医治计划及血糖检测成果见表格:

蓝色字体标明诺和锐30,赤色字体标明来得时+诺和锐。从表格能够看出一个趋势,患者每次都是上午血糖反常升高,问题:

1.发作这种趋势是因为什么?个人感觉拂晓现象缺乏以解说。夜间低血糖反应性高血糖也缺乏以解说这种趋势。

2.怎样处理上午血糖反常升高的现象?

PS:钳夹实验提示患者胰岛素灵敏性尚可,另一方面胰岛功用底子没有了,C肽是正常规模低值的1/70

患者住院期间也从前用过捷诺维、拜堂平、二甲双胍,均未见显着效果。

现已戒烟:患者晚年,病程15年,血糖动摇大。从患者病程看,胰岛细胞功用几乎没有了,从胰岛素的用量、C肽也能看出。晚期是以胰岛素排泄缺乏为主伴胰岛素反抗,所以或许是胰岛素灵敏性尚可的原因。

问题1:上午血糖反常升高的原因应该是早晨ACTH反常升高的原因。经过夜间血糖的监测不是sommogyi效应,应该说是个夸大的拂晓现象。要害要找出患者早晨ACTH升高的原因。

问题2:持续胰岛素泵操控血糖。(最初撤泵的时分就该直接换成三短一长。)

现在回过头来看看早晨ACTH升高的原因:

首要患者有没有满月脸及向心性肥壮;油脂溢出;皮肤变薄;多血质;体毛增多(部分掉发);皮肤色素增多等表现。尽管早晨ACTH升高,但节律是正常的,且 血及24小时尿游离皮质醇正常规模,但小剂量地米显着按捺,行肾上腺B超、CT检测清晰有无肾上腺增生、癌等。

现已戒烟:还应该问问患者有无服用糖皮质激素的病史。还有假性cushing,机制不明,一般是轻中度升高,或许是长时刻处于应激导致的。是否患者长时刻血糖动摇成为应激要素导致ACTH升高,又构成恶性循环有联系。还忘其他高手点拨。

By the way,桥本,亚甲减需求代替医治了哈

hqfan_2004:TO 楼上的:

不好意思,这个人是临床甲减。

这个患者没有任何cushing的临床表现。

肾上腺B超没有反常,

肾上腺CT没有反常。

小马过河777:首要应扫除患者每天早上有无服用激素类药物的状况,是否存在患者每天服用的维生素片实践是激素?从前在其他帖子里看到过

hqfan_2004:没有激素运用状况,也没有维生素片运用状况

905b3:看血糖,底子上是夜间血糖较好的时分,空腹血糖就比较好。那么患者夜间有没有加餐的状况?有时分患者不通知你,要悄悄问周围床的患者。

别的,患者仅仅运用胰岛素吗?其他口服降糖药物能否阐明一下

goldenfruit:在3年前,有很少的糖尿病患者,在用来得时作为根底胰岛素操控空腹血糖时,空腹血糖操控并不好。近3个月,这样的患者患者显着增多。我曾咨询过药厂代表, 他们也解说不清。关于这样的患者,我的主张是改用NPH来操控空腹血糖,但是患者要22点今后打针,很不便利。若空腹血糖仍欠安,在没有忌讳的状况下,晚 餐后加用二甲双胍缓释片或控释片。一起,必定要扫除夜间低血糖导致空腹血糖升高。关于楼主所讲的这位患者,因为有桥本并呈现甲减,所以,应该测她的胰岛素 功用,清晰是否是1型糖尿病。

kairuixiang1:患者体重指数是多少?能够换NPH试一试,别的多和患者交流,近期用没用过糖皮质激素,看一看饮食,血压状况怎样

hqfan_2004:TO 楼上:谢谢楼上各位回复。

1.患者胰岛功用做过了,很差,空腹C肽是正常低值的1/10。

2.患者没有夜间加餐状况,因为患者这种早晨起来至午饭前血糖高现已很多年了,所以不会私自加餐。

3.患者只要胰岛素,没有药物。

sunyezi911:该患者存在早晨空腹ACTH是正常值的15倍,临床甲减,应该诘问病史,是否有产后大出血病史,早晨高ACTH血症,或许是席汉氏综合症的代偿期,从前遇 到这样的病例,在弥补了强的松、甲状腺片后,再用三短一长的方法操控血糖,血糖应该平稳一点,还能够加用小剂量二甲双胍。你先试试,看看效果咋样。

asdfg1983:席汉氏综合征是产后大出血引起垂体病变,是原发性ACTH削减,要代偿的话应该是垂体上位的激素,就是下丘脑的激素升高,而垂体激素处于低水平。这位患者皮质醇水平正常,能够怀疑是肾上腺水平激素下降,导致垂体激素代偿性升高。

患者小剂量地塞米松按捺实验能够按捺,阐明此患者存在正常的垂体肾上腺激素反应,需求考虑CRH(促肾上腺皮质激素开释激素)的水平是否正常。

而此患者之前运用胰岛素泵血糖操控的还不错,请楼主奉告泵用量。亦可扫除弥补强的松后血糖或许简单操控的说法。

asdfg1983:所以或许是胰岛素灵敏性尚可的原因。

这位战友的因果联系掌握的很含糊。 患者胰岛素灵敏性尚可的原因是不知道的,没有根据标明胰岛素反抗程度会跟着病程开展逐步下降。晚期以胰岛素排泄缺乏为主伴胰岛素反抗是相对的说法,前期胰岛 素反抗为主,胰岛素代偿性升高,后升高了也不能操控血糖就是临床糖尿病,而胰岛素反抗程度在天然病程中是不会自己下降的,晚期和前期的不同是因为胰岛素分 泌缺乏的逐步加剧引起的改变,是胰岛素排泄缺乏由次要矛盾上升为首要矛盾的成果,所以你说的这些底子谈不上胰岛素灵敏性尚可的原因。事实上,欧美国家的流 行病查询显现糖尿患者群中胰岛素反抗比较遍及,而亚洲人群中,根据日本的查询,胰岛素反抗远不如欧美严峻,亚洲糖尿患者群中胰岛素排泄缺乏占的份额较高, 所以亚洲糖尿病患者不管病程长短,对胰岛素仍然灵敏的患者不在少数。

问题1:上午血糖反常升高的原因应该是早晨ACTH反常升高的原因。

这句话应该是笔误。ACTH的反常升高导致了血糖升高。

吴跃跃:1. 该患者的血糖改变的确有点奇怪,拂晓现象及Somogyi现象不是能很好解说的。在这种状况下主张动态血糖检测一下,一起调查一下患者饮食状况。

2.该患者钳夹实验提示患者胰岛素灵敏性尚可,这使我不解,这样的患者这么会胰岛素灵敏性尚可呢。

3.血糖一直操控欠安,想到或许一起存在内排泄疾患是对的。但是单纯的ACTH增高,是不会引起血糖高的,主张复查ACTH,皮质醇,24hUFC,尤其是血糖动摇大的那一天。除了Cushing外,还有GH排泄增多状况,也要查一查。

4.胰岛功用底子没有了,C肽是正常规模低值的1/70,阐明患者胰岛功用极差,血糖在这类患者身上有时动摇的确比较大,患者运用胰岛素泵医治血糖操控尚可也提示患者血糖比较合适微调,胰岛素泵医治是首要。

5.患者有桥本甲状腺炎,本身抗体阳性。主张查一查胰岛素抗体的状况,有些胰岛素抗体阳性,且滴度比较高的患者能够呈现动摇显着,有时有低血糖呈现。

6.经验性医治,睡前加用一次TZD。

hqfan_2004:point to point:

1.饮食是规范糖尿病饮食。患者从前监测过22:00、3:00血糖均未见低血糖现象。

2.钳夹实验,胰岛素灵敏性尚可。楼上的楼上也以为不或许,楼上的楼上你的定论太武断了。其实在实际中一直是存在的,而且现已有文献报导了,β细胞功用进行性减退,但胰岛素反抗到了一个渠道期后,反抗程度彻底有或许缓解。详细机制在此不做过多赘述。

3.在外ACTH,你说到的其他激素均正常。

4.胰岛素泵医治是最终一步。发该贴的首要意图,是和咱们讨论早晨及午饭前血糖高的情愿,以及ACTH反常升高原因。

4.胰岛相关抗体查过,IAA弱阳性。余正常。

5.睡前加一次TZD?理由?

PS:用泵的时分,胰岛素相似物总量50几个单位

asdfg1983:你说胰岛素反抗的水平能够缓解,这个我能够再查查。但是这个仍然不能构成因果联系,胰岛素灵敏性尚可不能归结于胰岛细胞功用的彻底阑珊。

不过我想请教下,你们都能做钳夹实验,医院层次应该很高,你们的主任是怎样剖析这个患者的?

ACTH非常高,皮质醇正常规模,尿游离皮质醇正常规模,复查过吗?定位在哪个水平呢?

ACTH反抗?假ACTH?问过检验科吗?ACTH有或许假阳性吗?

hqfan_2004:你说的正确,胰岛素灵敏性尚可当然不或许彻底归结于β细胞功用,毫无疑问。

主任现在剖析也是一些猜想,而且不能彻底解说。

复查过,而且都做了正规的小按捺。

ACTH反抗、假ACTH、假阳性,你说的这几点咱们也企图去剖析过,而且不能扫除上述或许。但是感觉还不能解说患者血糖现象。

asdfg1983:这个患者来得时什么时分打的?

别的,你们之前胰岛素泵操控的尚可的话,那ACTH也不会是个非常重要的要素。

我看到患者午饭前血糖总是偏低,你们有没有考虑患者其实早餐的诺和锐量大了?早餐的诺和锐快赶上午饭晚餐的和了。

或许你们能够再测ACTH,但是不要依照8,4,12来测,早8点,正午12点,测这两个点。看看午饭前是否ACTH现已显着下降。

hqfan_2004:TO 楼上的

患者ACTH+F节律是正常的。

表格中,午饭前低血糖?如同大部分仍是偏高的吧

asdfg1983:14号2.3,15号由18降到8,16号和15号差不多,血糖的落差这么大,莫非你们暂时加了胰岛素?

假如是暂时加了胰岛素,为什么看不到你们添加早餐诺和锐剂量呢?

Hspeigy:不知道诸位有没有发现患者的血糖谱有这样的规则:早餐前高早餐后也高,而早餐前低早餐后也低,阐明此患者根底的胰岛功用很差。而中餐前血糖较上午血糖下降 的起伏比较大,阐明患者胰岛排泄顶峰推迟。这契合2型糖尿病的病理生理。我在临床也碰到相似患者。我觉得应该是把空腹血糖压下来天然早餐餐后血糖就下来 了,一起早餐后血糖下来就要留意防备中餐前低血糖。方法能够试试:1.胰岛素剂量暂不调整。2早餐加一片拜糖平以推迟血糖顶峰。3瞩患者将早餐的1/3食 物放在上午十点半今后进食。4调查血糖改变,调整胰岛素应以微调餐前胰岛素剂量为宜。请高手予以纠正。

hqfan_2004:你调查的很细心,的确如此,患者胰岛功用很差,咱们钳夹实验成果也证明了。你提的定见,咱们也测验过,包含用拜糖平,用与不必,我做过比照,没有实质性的差异。

hqfan_2004:或许是暂时加了胰岛素,现在有点不太记得了。在监测单上未能表现。

asdfg1983:哎,都胰岛功用很差了,哪来的胰岛素顶峰推迟啊。

林都:最好给患者做个动态血糖监测,究竟多点血糖监测还不能反映患者血糖动摇的全貌,这样的患者不能扫除有夜间低血糖的状况。

大意大夫:还有要留意饮食,假如今日吃面条明日鸡蛋后天再来个稀饭馒头,看你的本事!

hqfan_2004:患者是规范糖尿病饮食,没有产后出血病史。

患者也从前试过二甲双胍、拜堂平,没什么效果。

来得时从前试过晚上 不一起间点、正午打。均无显着差异。

Cbjy:好热烈、好纠结的病例,逐个拜读,说说我的定见。首要,该患者糖尿病病程长,胰岛功用阑珊显着(能够说衰竭了吧),殊路同归,此刻血糖的动摇状况和1型糖 尿病是共同的,所以我个人定见,现在来纠结糖尿病的分型含义不大,IAA的弱阳性,也不能阐明什么,或许长时刻运用胰岛素所造成的,当然也有或许就是导致胰岛素 医治状况下血糖动摇极大的原因。第二,该患者ACTH显着升高,在这种状况下作为靶腺激素的皮质醇却在正常规模,其实这现已是肾上腺皮质功用减退了,结合 患者有本身免疫性的甲状腺疾病、糖尿病,应警觉是否有APSII型的或许,需求进一步完善抗肾上腺抗体等查看以辨别。在医治上,假如扫除有其它内排泄系统 的合并症的话,仍是以胰岛素医治为主(尽管IAA阳性,但是据楼主说现已口服药物测验过了,无效)。在胰岛素调整上我以为这个患者最要害的是要处理好空腹 血糖的问题,在胰岛功用衰竭的患者体内的胰高血糖素、生长激素等升糖激素的不正当排泄,所以会呈现难以处理的拂晓现象,这个问题只要胰岛素泵才干处理。如 果挑选屡次皮下打针,主张甘精胰岛素晚上21:00运用,虽然甘精胰岛素是没有峰值,但是临床上运用仍是有必定的峰值呈现的;别的关于升糖激素的不正当分 泌主张楼主是否能够试试GLP-1或DPP-4药物,这些药物现在以为不仅仅具有降血糖、促进胰岛细胞增殖的效果,也有调理升糖激素的效果。祝楼主成功

Yanfeihong:我比较附和这位战友的确诊:APSII型或许性大,根据:1.桥本氏病; 2.LADA:晚年人,糖尿病,IAA弱阳性

;3.肾上腺皮质功用减 退:ACTH反常升高,而皮质醇正常。患者患本身免疫病,体内有多种本身抗体,血糖动摇大的原因是患者血中存在胰岛素抗体,当胰岛素抗体和胰岛素结合的时 候,血糖反常升高;当胰岛素抗体和胰岛素别离的时分,就呈现低血糖。故要处理此种状况,就可试口服强的松片20-30mg qd,持续三短一长胰岛素,信任不必多久血糖就能够平稳了。当然,临床甲减亦需代替医治。

hqfan_2004:谢谢你的回复。

1.你主张甘精胰岛素晚上21:00运用,咱们现已运用了这个计划,但血糖动摇趋势无实质性改进

2.GLP-1理论上来说对这个患者不是非常很适,究竟β细胞现已衰竭了,所以GLP-1就少了一个最重要的效果靶标。别的这个药价格偏高。

3.忘掉弥补,这个患者现已住院期间运用了DDP-IV,血糖没有改进。

hqfan_2004:你说到的定见,患者住院期间我也从前考虑过。

1.APSII型,患者有这个或许性存在。这一类疾病糖尿病一般以1型多见,而该患者十几年前糖尿病是2型应该是清晰的,前期从前口服药物是有用的。当然APSII型仍然需求考虑。但是即便APSII型,也不大能解说这个患者血糖的反常现象。

2.你说到用激素医治,实践上患者住院期间咱们做了规范小按捺实验,首要小按捺实验节律彻底正常,24h尿游离皮质醇彻底正常。不过在做小按捺过程中,患者呈现了疑似药物性库欣的面庞。所以患者也标明此次住院不考虑用激素,今后再说。

Cbjy:仍是选用胰岛素泵吧,究竟这是咱们的最终一选了,依照1型糖尿病的前提来设定吧,根底量份额多一些能够尽量削减血糖动摇,时刻段分的细一些,还有就是和患 者多交流吧,这也是一门艺术,让患者知道咱们现已极力了,没有方法的方法就只要尽量防止低血糖以及缓慢并发症吧,究竟不是一切的患者咱们都能搞定的

Wanglvye:睡前加2毫克的赛庚啶看能否处理拂晓现象?血糖也有低的时分,阐明胰岛素的仍是能够的,先别加量。

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