动脉粥样硬化的症状 精妙总结:动脉粥样硬化性肾动脉狭隘

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2019年04月20日 04:06

动脉粥样硬化性肾动脉狭隘(ARAS)是动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的肾动脉体现,粥样硬化斑块多发作于肾动脉开口处或近端 1/3 段,或许是腹主动脉硬化斑块向肾动脉延伸的成果。大多为单侧狭隘。首要导致两个结局:缺血性肾脏病和肾血管性高血压。

流行病学

约 80%~85% 患者肾动脉粥样硬化是全身弥漫性动脉粥样硬化的部分体现,ARAS 患者往往伴有冠状动脉、脑动脉及外周血管等病变。

据统计,70%~80% 的肾动脉狭隘由肾动脉粥样硬化引起。尸检发现 50 岁以上者肾动脉狭隘程度超越 50% 的占 27%。有陈述 346 例冠心病患者,28% 有必定程度肾动脉狭隘,而且血肌酐>1.5 mg/dL  的患者肾动脉狭隘显着重于血肌酐正常的患者。在美国,由 ARAS 构成的 ESRD 的年增长率是最高的,为 12.4%,已超越糖尿病 8.3%,高于总的 ESRD 年增长率 5.4%。

缓慢长时间单侧肾动脉狭隘会导致对侧肾危害,可呈现相似双侧肾血管病变。肾血管性高血压可加剧周围动脉粥样硬化,后者又进一步促进高血压开展,构成恶性循环。ARAS 的风险要素首要包含动脉粥样硬化、高血压、血脂反常、晚年、糖尿病、缓慢心力衰竭和外周血管病变等。

临床体现

常见于晚年人,大都病例肾血管性高血压和缺血性肾脏病并存。轻度狭隘可以毫无临床症状,重度狭隘(超越 70%)才呈现临床体现。

1. 肾血管性高血压:55 岁之后呈现严峻的高血压;急进性高血压:近期呈现或曾经安稳的高血压俄然恶化;顽固性高血压:联合运用 3 种以上足量降压药,仍难以操控,常为高肾素性难治性高血压;恶性高血压:并有急性肾衰、急性充血性心力衰竭或脑神经病变等急性靶器官危害。

2. 缺血性肾脏病:因为肾小管对缺血灵敏,所以最早体现肾小管功用减退的症状,比方夜尿增多,尿渗透压和尿比重低一级。但这些症状常常被疏忽。肾功用缓慢进行性减退。尿常规改变细微,尿蛋白量少,很少超越 1 g/d,有构成分少。常伴有以下体现:

(1)重复发作的急性肺水肿,瞬间发作,敏捷衰退;

(2)运用 RASI (肾素-血管严峻素体系抑制剂)医治后呈现急性肾功用恶化,及时停药可康复;

(3)腹部或腰部血管杂音;

(4)伴有无法解释的肾脏萎缩或双肾长径差异超越 1.5 cm 的患者;

(5)伴发其它血管疾病、有全身动脉粥样硬化体现。

辅佐查看

1. 超声查看:双肾巨细不对称,差 1.5 cm,或许一侧肾萎缩 1.5 cm 以上。假阳性率不高,但假阴性率达 10%~20%。

腹部大血管超声确诊肾动脉狭隘(>60%)的标准是:

(1)缩短期峰值速度(PSV)≥ 180 cm/sec,并有狭隘后湍流;

(2)肾动脉与腹主动脉 PSV 的比率 ≥ 3.5;

(3)阻力指数>0.8;

(4)狭隘压力梯度>20 mmHg 提示有肾动脉狭隘。若在肾血管处未测到血流频谱,肾长径<7 cm,则肾动脉或许彻底阻塞。

该项查看无创、廉价、安全,不受肾功用影响,适用于挑选和随访。但确诊的准确性简单受操作者的经历、患者体型或肠积气的搅扰。难以检测出 ≤ 50% 的肾动脉狭隘及分支以下的狭隘,不能差异严峻狭隘与彻底阻塞。

2. CTA:能铲除显现肾动脉及肾本质印象,灵敏性为 59%~96%,特异性为 82%~99%。不过,显现的肾动脉狭隘程度有夸大。因运用较很多的造影剂,对肾脏可构成损伤。一般主张血肌酐>221µmol/L 或碘过敏者不宜运用。

3. MRA:钆增强 MRA 检测 ARAS 的灵敏性是 90%~100%,特异性是 76%~94%。对远端肾动脉及其分支狭隘的显现差。近年发现钆离子也能构成肾危害,GFR<30 mL/min/1.73m2 的患者不该进行钆增强 MRA 查看。

4. 肾血管造影:是确诊肾动脉狭隘的金标准。但其为侵入性查看,导致动脉穿刺相关并发症、粥样斑块掉落栓塞以及造影剂相关的过敏反应、造影剂肾病的风险。

确诊及辨别确诊

引荐首要运用肾脏彩超、肾血管五颜六色多普勒超声、CTA 或 MRA 无创查看,当高度置疑而无创查看又不能得到清晰确诊时,运用血管造影进行确诊。须与肌纤维增生不良、大动脉炎辨别,还须与肾素瘤、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤等辨别。

医治

ARAS 的医治意图是操控血压和改进肾功用。详细包含操控血压、操控血糖、纠正脂质代谢紊乱、抗血小板集合等医治,以及免除肾动脉狭隘,重建肾血管,康复肾血流量及肾功用等。药物医治是根底,介入、手术不行缺。

1. 药物医治

适用于狭隘<50%、临床症状较轻;血运重建或许无效或风险过大者以及血运重建后的辅佐医治。

(1)RASI

RASI 是双刃剑,可特异性效果于 RAS(肾素-血管严峻素体系),有用操控肾血管性高血压。一起,又导致肾灌注缺乏,肾小球滤过压下降。因而,对双侧或独肾动脉狭隘者可诱发急性肾功用恶化,要禁用。单侧 ARAS 可用 RASI 医治,从小剂量开端,逐步加量,亲近监测。

因为单侧 ARAS 有或许开展为双侧 ARAS,所以在运用 RASI 时应分外当心,紧密监测肾功用,一旦呈现肾功用减退,即应停止运用。一般用药后血肌酐升高小于 30% 可持续运用,大于 30% 应减量,大于 50% 应停药。ARB(血管严峻素受体拮抗剂) 优于 ACEI(血管严峻素转化酶抑制剂)。

(2)CCB 无忌讳症,可联合运用,或 RASI 忌讳时作为首要用药,主张运用第三代 CCB( 钙通道阻滞剂);

(3)β受体阻滞剂,也可阻断 RAS,可挑选运用;

(4)利尿剂可激活 RAS,对高肾素性高血压不宜选用;

(5)α受体阻滞剂也相同有用。

引荐定见

(1)ACEI 和 CCB 可以有用地用于医治单侧 RAS 并发高血压者(1A);

(2)ARB 可以有用地用于医治单侧 RAS 并发高血压者(1B);

(3)β阻滞剂可以有用地用于医治 RAS 兼并有高血压者(1A)。

除此之外,还需并用降脂、操控糖尿病和抗凝等医治。

2. 支架置入术

成功率可达 98%,再狭隘率 17%。介入医治能改进肾缺血,但萎缩的肾脏是不行逆的。有部分病例肾功用恶化,或许与胆固醇结晶栓塞引起肾本质危害、造影剂肾病或支架内再狭隘等有关。

肾动脉狭隘到何种程度进行血运重建是合理的,现在尚无一致定见。最小域值为狭隘>50%,一般以为狭隘需>70%,并有清晰的血液动力学反常的依据。除此,还要取决于肾本质危害是否可逆。

有文献报导,假如契合下列目标,进行血管重建后还或许抢救肾功用:

(1)肾脏长径>9 cm;

(2)造影显现狭隘血管远端已树立侧支循环并康复血运;

(3)肾功用显像证明患肾仍有部分功用。

而下列状况,血管重建已无含义

(1)血肌酐>265;

(2)肾脏长径<8 cm;

(3)多普勒示肾内血流阻力指数>0.8。

有材料显现,支架医治后,27% 肾功用改进,52% 肾功用安稳,19%~25% 肾功用恶化。

3.  外科手术

有肾动脉内膜切除术、主-肾动脉旁路重建、脾-肾动脉吻合术、肾切除等。外科手术伤口较大,不作首选,用于 PTRA 失利,或严峻主动脉病变、肾动脉变形、病变杂乱者。

预后

大都 ARAS 患者或许在 ESRD 发作前死于冠心病或脑卒中。肾动脉硬化患者的整体逝世风险比安稳性心绞痛住院的患者低,因而防备要点应放在全身动脉粥样硬化发展上。

正在进行中的美国国立卫生研讨院(NIH)的(CORAL)临床试验随机比较了强化药物和支架术+强化药物医治对心血管事情和肾脏事情结尾的调查。研讨将归入 1080 例,当选患者包含:

(1)肾动脉狭隘 ≥ 60% 者,伴 20 mmHg 的压力阶差,或狭隘 ≥ 80% 不伴压力阶差;

(2)缩短压 ≥ 150 mmHg,且至少用 2 种降压药物医治。

挑选支架仍是药物?

上世纪 90 时代的非对照研讨以为肾动脉血管成形术或支架置入术使缩短压明显下降,并推迟 CKD 的进程。这些研讨成果导致 1996~2000 年间美国的手术量增加了 364%。但是尔后的 RCT 研讨却未能证明肾动脉血管成形术可优化血压操控,支架置入术也未显现对肾功用的维护效果。

2013 年新英格兰杂志报导的 CORAL 研讨,是一项多中心、开放性 RCT,研讨随机抽取了 947 例兼并顽固性高血压或 CKD3 期的 ARAS 患者,均匀狭隘 73%。将患者随机分为单侧药物医治组和药物联合肾动脉支架置入术组。调查首要复合结尾包含心血管或肾脏复合逝世结尾事情、心梗、中风、心衰、CKD 发展或需求代替医治等。一切患者都承受抗血小板医治,操控血压、血糖和血脂等。

成果显现,在均匀随访 43 个月中,联合医治组和单纯药物医治组首要复合结尾的发作率分别为 35.1% 和 35.8%,两者差异无统计学含义。该研讨是第一个详细点评 ARAS 临床结局的研讨,成果提示,选用支架置入术并不能使患者得到更多的获益。因而,对大大都 ARAS 患者来说,首选的医治战略应当是标准合理的用药。

该研讨的药物医治包含 ARB 联合或不联合噻嗪类利尿药,配伍氨氯地平操控血压;抗血小板医治;阿托伐他汀操控血脂,并依据攻略对糖尿病进行办理。选用此计划,承受单纯医治的患者获得了极好的心血管和肾脏结局。

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