2013年糖尿病防治攻略 我国 2 型糖尿病防治攻略 更新关键的解读

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2019年04月20日 10:08

近来,由中华医学会糖尿病学分会拟定的《我国 2 型糖尿病防治攻略 (2013 年版)》(下称「新版攻略」) 正式发布。该攻略是继 2010 年版攻略之后的新版攻略,其内容侧重需契合我国国情和疾病变迁特征,反映了我国糖尿病相关研讨和防治战略的开展。

新版攻略在聚集国内依据和参阅国外依据的基础上撰写而成,并对前一版攻略的内容进行了丰厚,愈加重视 T2DM 防治的临床和运用。本文侧重从 T2DM 的更新关键进行解读,并与国外攻略及循证依据进行比照。

近来,由中华医学会糖尿病学分会拟定的《我国 2 型糖尿病防治攻略 (2013 年版)》(下称「新版攻略」) 正式发布。新版攻略是继 2010 年版攻略之后,其内容侧重需契合我国国情和疾病变迁特征,反映了我国糖尿病相关研讨和防治战略的开展。

新版攻略在聚集国内依据和参阅国外依据的基础上撰写而成,并对前一版攻略的内容进行了丰厚,愈加重视 T2DM 的防治和运用。本文侧重从 T2DM 的更新关键进行解读,并与国外攻略及循证依据进行比照。

一、盛行病学与确诊

糖尿病是以缓慢高血糖为特征的一组代谢性疾病。全球糖尿病的全体发病状况呈快速上升趋势。2013 年,IDF 发布数据心。标明,全球有 3.82 亿人患有糖尿病,且在未来 25 年内患病人数将超越 5.92 亿。现在,80% 的糖尿病患者生活在中低收入国家,我国糖尿病患者人数居于全球首位,而西方国,如美国则列于第三位。与西方国家比较,我国糖尿病盛行局势愈加严峻。

1980 年,我国糖尿病的患病率 (全人群) 仅为 0.67%;2007~2008 年,中华医学会糖尿病学分会在全国 14 个省市选用我国现行的糖尿病确诊规范所展开的糖尿病的盛行病学查询成果显现,我国 20 岁以上的人群糖尿病患病率为 9.7%。

2010 年,在全国规模内展开的别的一项选用 ADA 确诊规范,即对血糖和 HbAl c 进行糖尿病联合确诊规范的盛行病学查询成果显现,我国 18 岁以上成人中糖尿患病率为 11.6%。由此可见,近年来我国糖尿病患病率急剧添加。

与西方人群比较,总结我国糖尿病患病率急剧添加的或许原因包含经济的快速增长、人口老龄化,城市化进程带来的生活方式的改动,饮食结构西方化,超重和肥壮份额添加,以及医疗条件的改进,患者的生存期添加等。

剖析我国 6 次全国性糖尿病盛行病学查询与材料发现,HbA1c 作为糖尿病确诊方针的材料相对缺少,仅 2010 年流调选用了 HbA1c 作为糖尿病确诊方针;且我国将 HbA1c 作为糖尿病确诊方针长时间缺少质量规范;别的,假如仅运用 HbA1c 自身一项方针作为糖尿病的确诊办法可添加确诊的特异性,但下降敏感性。

特别是否应该联合其与 OGTT 作为糖尿病及糖尿病前期的确诊办法 (此法确诊我国人群糖尿病前期的患病率高达 50.1%),需更多的依据。故现在新版攻略暂不引荐将 HbA1c 作为我国糖尿病的确诊方针,而提出关于选用规范化检测办法,并有严厉质量操控,正常参阅值在 4.0%~6.0% 的医院,HbA1c ≥ 6.5% 可作为确诊糖尿病的参阅。

二、T2DM 的一级防备

T2DM 前期包含 IFG、IGT(负荷后或餐后血糖升高),以及 IFG 兼并糖耐量反常。我国盛行病学查询数据标明,我国 T2DM 前期患者高达 15.5%。T2DM 前期患者中单纯餐后血糖升高占 70.7%。

我国大庆研讨 20 年随访成果显现,92.8% 未进行干涉的个别开展为 T2DM。循证研讨标明,T2DM 前期患者发作心脑血管疾病、糖尿病、微血管病和肿瘤等的风险性增高。故新版攻略指出,应尽早筛查 T2DM 高危人群并进行干涉,以防备其发作。

高危人群选用新的国人评分,筛查年纪提早:新版攻略引荐选用由我国树立的风险评分体系来进行 T2DM 风险筛查 (图 1)。

该体系归入我国 T2DM 和代谢反常研讨中 41809 例成年受试者数据,扫除其他风险要素后,归入年纪、BMI、糖尿病宗族史、WC、SBP 和性别 6 项糖尿病风险要素作为方针,再通过多元 Logistic 回归模型核算风险要素的β系数,将β系数乘以 10 并四舍五入到整数,即为对应的风险评分分值。

从每个方针相应的得分中挑选一个和自己相符的分值,并核算 6 项总分,得分规模 0~51。判别 T2DM 的最佳切点为 25 分,总分 ≥ 25 分者糖尿病风险高,应行 OGTT。该办法简单易行,有助于快速辨认 T2DM 高危人群。

一起,依据糖尿病风险评分表所示,年纪 40~44 岁与年纪 45~49 岁人群的评分仅相差 1 分。而根据新版攻略主张,高危人群宜及早进行糖尿病筛查,故将除年纪外无其他 T2DM 风险要素的人群的筛查年纪提早至 40 岁。


T2DM 前期的干涉:国内外大型临床研讨显现,有用的生活方式干涉可推迟或防备 T2DM 的发作。最近,大庆研讨:18323 年随访的最新成果也再次证明,强化生活方式干涉可下降 IGT 人群的 T2DM 发作风险——强化生活方式干涉组开展为 T2DM 发作率为 72.6%,低于惯例医治组的 89.9%(P = 0.001)。

因而,2007 年 IDF 专家共同、ADA、2010 年我国 T2DM 防治攻略,以及 2013 年欧洲糖尿病研讨学会/欧洲心脏病学会 (EASD/ESC) 攻略共同引荐,强化生活方式干涉为 T2DM 前期干涉的首选。

在 T2DM 前期人群中进行的药物干涉实验显现,口服降糖药二甲双胍、a-糖苷酶抑制剂、TZDs、二甲双胍与 TZDs 联合,以及瘦身药奥利司他,中药 (天芪胶囊) 等药物医治可下降糖尿病前期人群发作糖尿病的风险。

而 2013 年美国临床内分泌医生学会 (AACE)T2DM 归纳办理途径引荐,T2DM 前期患者在瘦身基础上,可考虑首选二甲双胍或阿卡波糖进行医治,无效则可恰当选用 TZDs 和胰升血糖素样肽-1(GLP-1) 等。

鉴于我国的经济开展水平尚为初级阶段,且存在区域不平衡,加之与防备 T2DM 相关的卫生保健体系尚不健全,一起,由于我国讨论降糖药物干涉 T2DM 开展的随机对照研讨较少,缺少大型循证依据的支撑,故暂不引荐运用药物干涉的手法防备 T2DM。其他药物在 T2DM 前期也有相关研讨,可是出于长时间效果、安全性和卫生经济好处等要素,国内外相关攻略暂时均未做广泛引荐。

三、T2DM 的二级防备

T2DM 不只表现为血糖升高,一般还兼并其他心血管风险要素,如高血压、血脂反常、肥壮等,然后添加 T2DM 并发症的发作风险、开展速度及损害。故 T2DM 的医治战略应是归纳性的,包含降糖、降压、调脂、抗凝、操控体重和改进生活方式等。

T2DM 的归纳操控方针:新版攻略提出,需归纳考虑 T2DM 患者的年纪、病程、预期寿数、并发症或兼并症病情严峻程度等状况,拟定个别化的操控方针。

新版攻略还对血糖、血压及血脂操控方针进行了调整,将 FPG 的操控方针值规模从 2010 年的 3.9~7.2 mmol/L 放宽至 4.4~7.0 mmol/L,旨在防止低血糖发作 ACCORD 研讨显现,与规范降压组 (SBP 方针值<140 mmHg) 比较,强化降压组 (SBP 方针值<120 mmHg) 并不能下降 T2DM 患者的首要结尾事情 (P = 0.20),故 2013 年 ADA26J 糖尿病医学确诊规范将血压的操控方针放宽。

我国新版攻略亦将血压操控方针值从 2010 年的<130/80 mmHg 放宽至<140/80 mmHg。PROVE IT-TIMI 研讨显现,关于兼并显着心血管疾病的患者,LDL-C 操控在 1.8 mmol/L 以下,有利于下降远期不良事情的发作,并结合其他研讨成果和国外攻略,新版攻略对兼并冠心病患者的 LDL-C 水平操控更为严厉 (从 2010 年的<2.07 mmol/L 到 2013 年的<1.8 mmol/L)。

高血糖的药物医治途径:新版攻略对 T2DM 降糖医治途径进行更新 (图 2)。药物卫生经济学、效果和安全性等方面的临床依据及我国国情等是挑选医治时考虑的关键要素。

二甲双胍通过大型临床实验和其他循证医学证明具有杰出的有用性和安全性,在国际上,是 IDF、AACE、加拿大及 ADA 等糖尿病攻略共同引荐的一线降糖用药首选。我国攻略遵从国外循证依据及和我国材料,故引荐二甲双胍作为一线降糖用药的首选。

一线备选药物有 a 一糖苷酶抑制剂和胰岛素促泌剂,这二类药物在我国除了二甲双胍外,都是我国 T2DM 的首要口服降糖药。最新的循证依据 MARCH 研讨指出,新诊 T2DM 患者每天服用阿卡波糖 300 mg 与二甲双胍 1500 mg 降糖效果适当,与基线比较,下降 HbA1c 达 1% 以上,且安全性杰出,阿卡波糖和二甲双胍在有用降糖一起可随同体重减轻。

胰岛素促泌剂有更多的大型临床实验和其他循证医学证明其有用性和安全性。

别的,由于新机制的降糖药物在国内不断上市,运用也逐步增多,这些药物有不同的效果特色,以及在运用药物医治时需求考虑的个别化要素,二线药物不再分首要医治途径和备选医治途径。

四、T2DM 的三级防备

大血管病变的防治我国糖尿病兼并心脑血管疾病常见。有研讨发现,对北京等 4 地 10 家医院共 3469 例 T2DM 患者的住院病历进行糖尿病缓慢并发症及相关大血管疾病材料进行计算,高血压、冠心病和脑血管疾病的患病率别离占 41.8%、25.1% 和 17.3%。

有材料标明,现阶段我国大多数 T2DM 患者都是在呈现冠心病和卒中等严峻心血管并发症紧迫入院时才被发现,极大地添加疾病致残及致死率,添加医疗费用,且患者预后更差。

新版攻略侧重对糖尿病并发症特别是心血管病并发症的归纳干涉,包含在没有显着糖尿病血管并发症但具有心血管疾病风险要素的 T2DM 患者中,采纳降糖、降压、调脂 (首要是下降 LDL-C) 和运用阿司匹林医治,以防备心血管疾病和糖尿病微血管病变的发作。而 UKPDS 研讨标明,前期进行长时间的强化降糖医治,终究可带来大血管获益。

微血管病变的防治糖尿病微血管病变的发作与高血糖密切相关。DCCT、UKPDS、Kumamo-to、糖尿病与血管疾病举动研讨 (ADVAN-CE)、美国退伍军人糖尿病研讨 (VADT) 等强化血糖操控的临床研讨成果提示,强化血糖操控能够下降现已发作的前期糖尿病微血管病变 (如布景期视网膜病变、UACR30~299 mg/24 h 等) 进一步开展的风险。

五、其他的更新关键

新版攻略还更新了减重手术医治的习惯证,与国外攻略有所不同。侧重 BMI ≥ 32 kg/m2 者可考虑,BMI 28~32 kg/m2 者慎选,BMI 25~28 kg/m2 者不考虑。这是由于手术对某些患者可暂时缓解肥壮,但久远其效果还有待证明。新版攻略更新了 MS 的确诊规范,将 MS 确诊方针中的 BMI 改为 WC 男 ≥ 90 cm,女 ≥ 85 cm,以侧重腹型肥壮的重要性。

此外,我国人口老龄化程度逐年添加,其重要脏器功用下降,并发症与兼并症很多且严峻,兼并用药状况复杂,预期生存期等相对缩短,是 T2DM 防治的要点人群。

故新版攻略侧重对晚年 T2DM 的血糖办理,将易呈现功用缺点、认知障碍、郁闷、跌倒、尿失禁及营养不良等一组临床「症候群」的晚年 T2DM 患者界说为「晚年归纳征」,以加强对晚年 T2DM 的重视,防止各种风险要素间的累加效应。

新版攻略还更新了妊娠期糖尿病的确诊规范,为了愈加便于临床运用,攻略选用原卫生部 2011 年发布的行业规范,即 75 g OGTT FPG ≥ 5.1 mmol/L,服糖后 1 hPG ≥ 10.0 mmol/L,服糖后 2 hPG ≥ 8.5 mmol/L,撤销服糖后 3 h 时点,空腹和服糖后 1 h 或 2 h 有一个时点反常即可确诊。

综上所述,跟着我国糖尿病临床研讨的丰厚,新版攻略更新时愈加重视体系的聚集在我国人群中发生的临床依据,并结合国外大型循证材料及前 3 版攻略修订的经历,使新版攻略更契合我国国情和临床医治的需求,以便更好的辅导医务工作者的临床运用和进步我国糖尿病的全体防治水平。

本文作者:陆菊明

本文摘自:《我国糖尿病杂志》2014 年 10 月 22 卷 10 期 P865~868

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