ES 2015 JGES/JGCA 攻略:ESD 和 EMR 医治前期胃癌

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2019年05月15日 20:33

跟着内窥镜技能的迅速发展,前期胃癌在所有胃癌中所占份额逐渐增加。镜下医治在一些肿瘤的医治方面与开腹或腹腔镜手术比较,作用恰当,可作为优选手法。而内镜下黏膜切除术(EMR)及内镜黏膜下剥离术(ESD) ,现在已被广泛应用于前期胃癌 (EGCs) 的内镜医治。EMR 和 ESD 操作相对杂乱,故需求经过从典型病例中总结以清晰医治规范。

为满意现在前期胃癌内镜医治的需求,日本消化内镜学会(JGES)联合日本胃癌协会(JGCA),一起拟定了前期胃癌 ESD、EMR 医治攻略。该攻略以循证医学为依据,首要从 7 个方面进行解析,即:习惯证、术前确诊、技能、根本点评、并发症、长时间随访和安排学。其临床实践的总体目标是拟定和帮忙临床决议计划。

习惯证

一旦确诊为前期胃癌,则需内镜或手术医治(依据水平 IVA,引荐 B 级)。

内镜下切除一般适用于淋巴结搬运的或许性十分低的状况,病灶的巨细和部位会影响切除(依据水平 V,引荐 C1 级)。      

内镜下医治与手术医治比较,治好率高,损害小,可改进患者日子质量。此外,术前确诊、医治办法的挑选应依据每个患者的具体状况判别。

因缺少胃癌前期患者 ESD 术后的预后依据和相关前瞻性研讨的支撑,现在前期胃癌习惯证的规范医治仍是手术。一般状况下,对胃癌患者进行内镜医治需获得其知情赞同。

内镜医治的肯定习惯证(图 1):肉眼可见粘膜内(cT1a)分解癌、病灶直径 ≤2cm,有必要无溃疡(瘢痕)发作,即:UL(–)。

相对习惯证:无溃疡性病灶:UL(–)、病灶直径>2 cm 的 cT1a 分解癌;兼并溃疡存在:UL(+)、病灶直径<3 cm 的 cT1a 分解癌;无溃疡性病灶:UL(–)、病灶 < 2 cm 的 cT1a 分解癌。

当血管滋润超出上述规范,淋巴结搬运危险极低时,也能够考虑进行内镜医治。关于 EMR/ESD 医治后部分黏膜病灶复发患者,可行扩展习惯证进行处理。(依据等级 V,  引荐等级 C1)。

现在术前病理确诊为粘膜下滋润 (pT1b) 的精确率令人堪忧。故医治的习惯证取决于一个精确的病理安排学确诊规范(依据 V 级,级引荐 C1)。


图 1.  依据肿瘤相关要素拟定的习惯证分级。cT1a(M)胃粘膜癌(术前确诊);cT1b(SM)粘膜基层侵润癌(术前确诊);UL:发现溃疡构成(瘢痕)。

术前确诊

需依据以下内容断定是否行 ESD 或 EMR(依据 VI 级,级引荐 C1)

1. 安排学类型

首要,安排病理学类型一般由活检标本的安排病理学查看来断定,虽已有报导指出,安排病理学类型可必定程度经过内镜猜测,但尚缺少足够依据。一般状况下,断定病理学类型需钳取 1-3 个活检标本。

2. 巨细

有人指出,选用惯例内镜检测办法丈量病变巨细简单犯错,难以精确判别术前病灶巨细,因而,一般以切除后安排的丈量及病理学查看作为终究查看成果。

3. 是否存在溃疡

留意调查病变是否存在溃疡,如存在,需查看是归于活动性溃疡仍是溃疡疤痕。溃疡安排病理界说为至少 UL-Ⅱ深度的粘膜残缺(比粘膜肌层更深)。术前胃镜中,活动性溃疡一般表现为病变外表掩盖白色渗出物,不包含浅表溃烂。此外,溃疡处在愈合或瘢痕阶段时,粘膜皱襞或褶皱会向一个中心聚合。

4. 滋润深度

现在惯例运用内镜查看来判别前期胃癌的侵略深度,并引荐靛胭脂红染料喷洒辅佐判别。当传统内镜难以判别滋润深度时,超声内镜能够作为辅佐确诊办法,作用显着。

切缘的断定

一般状况下,染料喷涂结合惯例内镜查看会被用于断定病灶切缘水平(依据水平 V,等级引荐 C1)。

据报导,前期胃癌行 ESD 医治时 80% 的病灶可经过该办法断定切缘鸿沟。当前期胃癌边际断定较为困难时,应从病变周边取安排送检。此刻,单纯运用惯例内镜断定切缘规模比较困难,可运用放大内镜(IEE)辅佐判别。

扩展习惯证运用 EMR 时切除不彻底的危险很高,此刻应考虑运用 ESD(依据等级 V,引荐等级 C1)。

依据患者病况、医治安排环境和内镜医生经历等来挑选最优的内镜医治办法。病变凸起时 EMR 是一种办法,术中可经过金属线圈,选用高频热透切除。

现在,胃的 EMR 和 ESD 作用、流程方面无随机对照实验成果。但是,一项 Meta 剖析标明,一般状况下,ESD 比 EMR 有更好的整块切除率。还有报导提示,当肿瘤大于 1 cm 时,EMR 比 ESD 整块切除率低。医生应遵从医治规范及其他关于 ESD、EMR 围手术期办理、医治程序的 JGES 原则。

预后点评

对治好或许性的点评首要依据部分要素和淋巴结搬运危险(依据等级 V,引荐等级 C1)。

假如 PT1a 和 pT1b 期肿瘤的淋巴结搬运危险小于 1% 和 3%,咱们估测 ESD、EMR 与开放式外科手术切除成果恰当。如病灶整块切除,直径小于 2 cm,首要病理分型为分解类型,PT1A,UL(-),LY( - ),V( - ),且手术切缘阴性,则被以为是彻底治好性切除(图 2)。

如病灶整块切除,而且:2 cm ≤ 直径<3 cm;首要为分解类型,PT1A 和 UL(+);病变直径<2 cm,首要为未分解类型,PT1A,UL( - );病变直径<3 cm,首要为分解类型,即使有未分解成分存在,其搬运危险点评低于 1%;pT1b (SM1) 和 ly(-), v(-),并手术切缘阴性,被以为适用于彻底治好性切除术的扩展习惯证(依据等级 V 级,引荐等级 C1)。

以下类型:病变 ≥ 2 cm,pT1a, UL(–), 首要为分解类型,未分解成分最大直径超越 2 cm;病变<3 cm,pT1b(SM1),首要为分解类型,未分解成分侵略粘膜下部分。首要被界说为切除不彻底,需求进一步手术医治。

当病变不满意彻底或扩展切除的彻底治好性切除术时,被以为是切除不完整。依据淋巴结搬运危险清晰状况,不完整切除大多数状况下选用开腹或腹腔镜手术(依据等级 V 级,引荐等级 C1)。

但是,在某些状况下,对分解类型的不完整切除而言,仅当行分块切除或切缘阳性时需求干涉,且开腹手术不是仅有的挑选。可考虑在患者充沛知情的状况下亲近随访。

以下状况可考虑开腹或腹腔镜下手术切除:

1. 直径<3 cm,首要为分解类型,PT1A,UL(+);

2. 直径<3 cm,首要为分解类型,pT1b(SM1)的病变:呈现内镜断定病变残留,及病变大于 3 cm,或许病变侵及粘膜下,分块切除或切缘阳性。


图 2. 依据肿瘤相关要素点评治好的或许性。pT1a(M)为胃粘膜癌(安排病理学确诊);pT1b(SM1)为粘膜基层侵润癌(安排病理学确诊);SM 分 SM1 及 SM2,SM1 界说为肿瘤侵润深度小于粘膜基层 500um,SM2 大于 500um 或许更深.UL 为发现溃疡构成(瘢痕)。

并发症

在胃癌行 ESD 或 EMR 医治时谨防呈现并发症。EMR 出血与穿孔常见,其他并发症包含狭隘、肺炎、空气栓塞,虽然发作率很低,但也应留意。

ESD 和 EMR 术中出血简直不可防止,特别是 ESD,假如咱们在 ESD 过程中呈现细微出血,应留意防止因出血影响患者血液动力学改变,而导致的输血。介入放射医治学(IVR)和手术,在胃癌 ESD 和 EMR 对保证术中出血时的安全极为重要。

ESD 出血期间主张运用止血钳操控血管出血,由于这种处理一旦止血不影响手术。(依据等级 VI,  引荐等级 C1)。依据具体状况,可酌情运用夹子与打针处理。

1.  防备术后出血

据报导运用止血钳或其他手法处理溃疡创面残留血管,可下降 ESD 术后出血率(从 7.4% 至 3.2%)。切除后创面有血管残留应采纳恰当的防备办法(依据等级 V 级,引荐等级 C1)。需求留意的是,过度的血管凝结医治可增加推迟穿孔危险。

2.  穿孔办理

在 ESD 或 EMR 过程中呈现穿孔时,首要测验内镜下夹闭(依据等级 V,  引荐等级 C1)。假如夹闭成功,则患者能够承受保存医治,予以禁食和鼻胃管插管,一起运用抗生素医治。虽然保存医治往往能成功,但若置疑穿孔未能闭合或虽然已闭合但呈现腹膜炎,均需求向外科医生咨询有无手术医治指证。

长时间术后监测

在 ESD 或 EMR 后,需依据切除标本的安排病理学成果判别医治状况,并在此基础上进行后续处理。如以为或许现已治好,则患者需亲近随访调查。并谨记肿瘤残留或复发或许,以及异时癌的发作。

即使安排病理学标明病灶已彻底治好性切除时,主张每 6-12 月进行胃镜随访,同期行异时癌的监测(依据等级 VI 级,引荐等级 C1)。JGCA 医治攻略(第三版,医生用)主张肿瘤彻底治好切除术后进行每年 1-2 次的胃镜查看,有研讨标明,每年内镜随访可发现 95% 以上的 ESD 或 EMR 后异时胃癌。

有报导发现阳性切缘或分块切除时呈现部分复发的病例。而安排病理学点评成果标明切除不彻底时,关于尚无进一步医治挑选的患者,不需求手术切除,留意亲近调查,主张每年行 2 次的食管胃镜查看(依据等级 VI 级,引荐等级 C1)(图 3)。

对幽门螺杆菌阳性患者主张给予幽门螺杆菌的铲除(依据等级 II 级,引荐等级 B),即使铲除幽门螺杆菌与异时性胃癌的发作仍需审议(依据等级 IVA,引荐等级 B)。


图 3.ESD 或 EMR 的医治流程图

安排学

咱们经过对切除标本的处理来获取病理确诊。这种处理包含新鲜标本的拉伸,福尔马林固定,标本切片固定和肉眼调查后切片。新鲜标本进行拉伸后,浸泡于 10% 的福尔马林溶液当即固定,一般状况下,应在室温下浸泡 24-48 小时。

按第 14 版日本胃癌分类办法进行肿瘤病理类型分类:高、中度分解管状或乳头状腺癌被分类为分解癌,而印戒细胞癌和低分解腺癌被归类于未分解癌。此外,当多个病理类型共存时,每个病理类型均应被记载,并顺次符号相对面积(例如,TUB1> PAP> POR)(依据等级 VI 级,引荐等级 C1)。

侵入深度应记载为最深层,此外,关于侵入粘膜基层的肿瘤,则丈量粘膜肌到侵略最深部的下缘的间隔(以μm 为单位)。假如丈量深度<500μm,咱们点评并记载为 SM1(或 T1b1),假如丈量深度 ≥ 500μm,分类为 SM2(或 T1b2)。

点评病变切除后溃疡或瘢痕溃疡是否现已治好十分必要。病灶内溃疡被界说为:「安排病理学外观类似于良性胃溃疡或瘢痕,溃疡底部癌安排很少乃至没有」。这不包含对浅而窄的溃疡的活检。要运用特定染色点评有无血管滋润(依据等级 VI 级,引荐等级 C1)。免疫组化染色用的弹性纤维染色可用于辨认静脉,而抗淋巴管内皮抗体(D2-40)对辨认淋巴管有用。

表 1. 依据水平分级
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表 2. 引荐等级

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