意外险 病例不符 又一例「症征不符」的病例,原来是这一种稀有疾病

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2019年05月15日 16:13

还记得咱们之前发过一个题为「症征不符的腹痛,居然是我没见过的病因」(点击标题即可查看)的文章吗?该文章给咱们的警示是:关于症征不符、症状与印象成果不符者,需高度置疑血管性疾病的或许。

这不,今日这个文章中,作者遇到的也是一例「症征不符」的病例,参照上述警示首要置疑血管性疾病,后来证明方向是正确的,但是详细到终究确诊上,却是一例比上述病例要稀有得多的一种疾病。为防止引导误诊漏诊,特在此共享给我们,期望能在临床工作中有所学习。

病例介绍

患者女人,58 岁,因「因间断性上腹痛 3 天,加重伴厌恶、吐逆 1 小时」入院。

患者既往有高血压病史 18 年,给予非洛地平缓释片、苯磺酸氨氯地平片等医治,血压操控不详。

一般查体:T:36.8℃,P:73  次/分,R:19  次/分,BP:147/84 mmHg。一般状况尚可,神志清,苦楚貌。心、肺查体无特别。

专科查看:腹部无膨隆、未见肠型及活动波,未见皮肤疤痕及腹壁静脉曲张,上腹深压痛,无反跳痛及肌严重。肝、脾肋下未及,墨菲氏征阴性,未触及显着包块。腹部叩诊呈鼓音,肝、脾区无叩痛,双肾区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音约 2-3 次/分,未闻及反常血管杂音。 

由以上信息可见,患者存在显着的苦楚症状,但查体却未见任何显着的阳性体征,归于典型的「症征不符」。

辅佐查看:血细胞剖析未见显着反常。全腹 CT 平扫示:双肾小结石。

临床确诊:1. 腹痛待查:肠系膜血管疾病?;2. 高血压;3. 肾结石

医治经过:

给予禁食、解痉、抑酸、补液、操控血压等对症支撑医治,第 2 天患者症状未见显着好转。经全科室评论剖析决议,鉴于患者既往有高血压病史及显着临床症状但无相关清晰体征剖析血管源性腹痛或许性较大,给予行腹部 CTA 查看。


图 1 CTA 查看成果。A:肠系膜上动脉 (SMA) 的横断面扫描;B:SMA 的矢状面扫描(箭头所指为 SMA 的真假双腔);图 C、D:为 SMA 的三围重建图画

CTA 查看成果如上图所示,可见:契合肠系膜上动脉夹层。后经科室评论决议该患者终究确诊为:孤立性肠系膜上动脉夹层 (Ⅱb 型)、高血压、肾结石。

鉴于患者现在确诊孤立性肠系膜上动脉夹层 (Ⅱb 型) 真腔未见显着血栓,可以先行保存医治;若患者在保存医治期间呈现腹痛加重、血便、黑便等症状后,标明有夹层发展的危险,应活跃行介入或外科手术医治。经给予加用低分子肝素抗凝、前列地尔通血管、头孢类抗生素等医治好转后出院。

知识点回忆

孤立性肠系膜上动脉夹层是指不兼并主动脉夹层,而独自呈现肠系膜上动脉的夹层,它是血管外科罕见的疾病,尸检发病率仅为 0.06%。关于 SMA 夹层的构成机制的详细机制不明,Solis 等 [1] 以为与 SMA 的解剖有关,由于 SMA 夹层的榜首破口一般间隔 SMA 开始部约 1.5~3 cm,该方位正好是 SMA 由固定段移行至活动段的部位,更简单曲折,遭到的血流冲击力更大,简单构成内膜的撕裂,然后构成夹层。

孤立性肠系膜上动脉夹层的临床分型,Yun 等人[2] 还据破裂口的方位及管腔内是否伴有血栓将其分为三型:

  • Ⅰ型:肠系膜上动脉近远端均有破裂口,真假腔无血栓;

  • Ⅱ型:肠系膜上动脉近端有破裂口,其间Ⅱa 型肠系膜上动脉近端有破裂口,真假腔无血栓,Ⅱb 型肠系膜上动脉近端有破裂口,假腔可见血栓;

  • Ⅲ型:肠系膜上动脉近端有破裂口,真假腔均可见血栓,远端血流不畅,该分型对后续的医治有指导意义。

关于孤立性肠系膜上动脉夹层确诊规范 [3]

(1)肠系膜上动脉内见双腔结构,双腔内见比照剂填充;

(2)肠系膜上动脉内见内膜片构成;

(3)肠系膜上动脉壁内可见半月形结构,可伴有溃疡,与动脉腔相通;一起主动脉及其他内脏动脉晓畅,无夹层病变体现。

孤立性肠系膜上动脉夹层因其具有发病率低,确诊困难等特色,在临床上往往被临床医师所忽视,故该病的漏诊率较高,所以患者一旦呈现显着的腹痛而且呈现症征不符的现象,临床医师就应该考虑到本病的或许,并行相应的查看来清晰此病。

那么一旦清晰孤立性肠系膜上动脉夹层的确诊,该怎么医治呢?泛泛而言,孤立性肠系膜上动脉夹层的医治包含保存医治、腔内介入医治以及外科手术医治等。刘跃鑫等人 [4] 经过对 101 例孤立性肠系膜上动脉夹层病例的临床特色、医治计划及预后进行回忆性剖析后,总结出一套孤立性肠系膜上动脉夹层的诊治流程,如下:


图 2 孤立性肠系膜上动脉确诊流程(源于参考文献4)

总归,期望经过本文的介绍,单机可以在临床工作中,对孤立性肠系膜上动脉夹层进步警觉,尽或许防止误诊漏诊,并依据患者详细状况挑选合理的医治计划。

本文作者:温天富、史逸华、陈妙德、戴灵波,感谢投稿共享。

投稿邮箱:peixuncheng@qq.com

参考文献:

1. Solis MM, Ranval TJ, Mcfarland DR, et al. Surgical treatment of superior mesenteric artery dissecting aneurysm and simultaneous celiac artery compression[J]. Annals of Vascular Surgery, 1993, 7(5):457.

2. Yun WS, Kim YW, Park KB, et al. Clinical and angiographic follow-up of spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection[J]. European Journal of Vascular & Endovascular Surgery the Official Journal of the European Society for Vascular Surgery, 2009, 37(5):572-577.

3. Subhas G, Gupta A, Nawalany M, et al. Spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection: a case report and literature review with management algorithm[J]. Annals of Vascular Surgery, 2009, 23(6):788-798.

4.  陈跃鑫, 刘昌伟, 刘暴. 孤立性肠系膜上动脉夹层的病例荟萃剖析 [J]. 中华医学杂志, 2008, 88(47):3345-3348.

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