子宫切除术对错育龄期女人最常见的妇科手术，输卵管卵巢切除在子宫切除术中常常随同呈现。子宫内膜异位症、卵巢囊肿或盆腔感染的患者术中更倾向于施行双侧输卵管-卵巢切除术（bilateral salpingo～oophorectomy，BSO），别的一个重要的手术指征即对高危患者防备乳腺癌和卵巢癌施行输卵管-卵巢切除术，但无论是防备性仍是挑选性切除都应充沛权衡手术利害。
手术技能要害
手术体位：一般选用截石位，假如子宫方位适宜或许子宫已切除，可采纳仰卧位。麻醉诱导前适宜的体位摆放和满足垫料对关节、四肢的维护都对患者有利。
套管针（trocar）方位：连线应大于子宫的概括和附件肿块的方位，具体状况应具体分析。约 20%～28% 有耻骨联合上横堵截和 40% 以上有下腹正中竖堵截的患者有脐部粘连，在这种状况下，可考虑经左上象限（Palmer 点）、中上腹（Lee～Huang 点）、或许剑突下途径进腹。但卵巢囊肿或肿块、严峻的内异症、疑有严峻的盆腔感染的患者，安全起见仍是要防止在上述方位进腹。套管针进腹时可选用成气腹后进腹、直接进腹、开放式进腹（Hasson 式）等办法，虽然 Hasson 式可下降血管损害，但现在还没有一种办法能成功防止一切或许形成的并发症。进腹止点应适宜，防止损害髂腹股沟神经和髂腹下神经（妇科手术中，这些神经的损害率为 5%）。在直视视界下，刺进后部套管能够尽或许防止损害上腹壁内血管。如图 1。
图 1 套管针坐落右侧时的视界。蓝色圆圈内指示圆韧带，黑色横线指示右侧输卵管，黑色星号指示髂外动脉
解剖要害：盆腔血供丰厚，L3～L5 水平有左右髂总动脉，在骨盆上口出分为髂内、髂外两个分支，髂外动脉沿盆壁走行至腹股沟下方延伸为股动脉。髂内动脉，亦称为「下腹动脉」，远端分为前后支，延伸至盆腔内部，担任盆腔的悉数血供。子宫动脉为髂内动脉的前干分支，沿骨盆侧壁向下向前潜行，穿行阔韧带基底部，于子宫峡部外侧约 2 cm 处横跨输尿管至子宫侧缘，如图 2。
图 2【1】盆腔动脉血管示意图
一般来说，大血管的损害很少，发作率在 0.01%～0.64% 左右不等。卵巢动脉自腹主动脉分出，沿腰大肌前下行至盆腔，跨过输尿管与髂总动脉下段，随骨盆漏斗韧带向内横行，再经卵巢系膜进入卵巢内，如图 3。
图 3 输卵管卵巢切除术中重要的解剖标志
进入卵巢门前分出若干分支供给输卵管，其末梢在宫角旁侧，与子宫动脉上行的卵巢支符合。左右盆腔结构有所不同，由于乙状结肠的存在，左边骨盆漏斗韧带相对难处理，所以为了充沛露出这侧的的韧带和子宫，往往需要将乙状结肠推至右侧，如图 4。
图 4 左边盆腔部分解剖。可见乙状结肠和左边子宫
输尿管归于腹膜后位器官，外观与血管类似，且毗连内生殖器官，分为腹腔部、盆腔部和膀胱壁内部。腹腔部从肾盂部延伸至骨盆上口，此部前方有卵巢动脉穿插下行，后方有生殖股神经延伸至腰大肌上方，在骨盆进口平面，右侧输尿管与在髂外动脉穿插，左边与髂动脉穿插（Luschka 规律）。左边肠系膜下动脉沿子宫中心走行。
在妇科手术中，泌尿道总损害率在 1%～2% 左右，腹腔镜下发作率高于开腹手术和经阴道子宫切除。仅输尿管损害的发作率为 0.05%～0.5%。泌尿生殖道损害的危险要素有盆腔手术史、出血、内异症、较大盆块及肿瘤等。输尿管最常损害的部位是挨近骨盆漏斗韧带处，常发作在韧带盆壁别离时。防备损害的首要办法是对周围解剖结构的明晰辨认和回忆，及使手术视界的要害部位露出足够。术前植入输尿管支架能够使输尿管易辨认，但并不能削减子宫切除时输尿管损害的发作率。
手术要害：子宫切除术时切除输卵管和卵巢的术式多样，纷歧而同，术式挑选应根据患者解剖、盆腔粘连状况、术者技能水平而定。
在 Baggish & Kerram 盆腔解剖及妇科手术图谱中，手术开端首要结扎和堵截圆韧带，当心结扎 Sampson 动脉（有子宫和卵巢动脉分支组成的一支动脉，平行潜于圆韧带下），细心别离圆韧带，向头部延伸腹膜堵截，切开阔韧带一侧至露出卵巢及骨盆漏斗韧带，充沛去除腹膜后空隙的疏松结缔安排以露出髂外动脉，辨认血管侧和腰大肌腹，最好能辨认出髂动脉在骨盆上口的分叉处。于阔韧带中叶处辨认输尿管，承认其在血管分叉处前方穿插通过。用无损害钳上提卵巢和输卵管，一起在骨盆漏斗韧带和子宫中心用剪刀开窗（冷别离），以添加二者间隔。运用超声刀、双极电凝别离骨盆漏斗韧带至宫角。假如保存子宫就无需别离圆韧带，圆韧带还可作为重度盆腔粘连的指示标志。术中细心辨识重要的解剖标志，能够削减术中并发症和不必要的伤口。
另一种办法是提起附件，细心别离周围血管、盆壁和子宫，腹膜开窗确保骨盆漏斗韧带已别离，在卵巢下钳夹骨盆漏斗韧带，在非腹膜开窗处结扎该点。如图 5、6。这项技能能够缩短手术时刻，但也添加了损坏周围结构的危险，并且也简单因卵巢安排铲除不洁净发作卵巢剩余综合征。假如骨盆漏斗韧带由于盆腔粘连或许较大盆块遮挡不能探及，能够恰当切开子宫卵巢韧带，从子宫上别离出附件，为切除骨盆漏斗韧带腾出足量空间。
图 5 堵截右侧骨盆漏斗韧带。LU：左边子宫。
图 6 骨盆漏斗韧带堵截后视界。星号处为骨盆漏斗韧带断端。
在别离左边的时分，用无创钳将结肠推至右侧，使壁腹膜有必定的张力，沿结肠周围内脏冷别离。在腹膜后腔找到无血管安排钝性别离，办法如前所述，至腰大肌可见。应在看到左边腰大肌后才横断左边骨盆漏斗韧带，余下操作应在右侧处理完成后进行。
有乳腺癌病史或 BRCA1/BRCA2 骤变的患者，应细心在近卵巢 2 cm 处结扎卵巢动静脉，这样能够确保卵巢安排被完好切除。为确保病理的完好性，卵巢和输卵管应该被完好切除后送检，不能只在每侧卵巢上少数取样送检。
假如术中并不切除子宫，应提前准备好内镜下取物袋，巨细在 10 mm～15 mm 均可。取物袋进入腹腔时，独自开口或扩展套管针堵截均可。从脐部出袋可削减神经损害和出血。15 mm 的取物袋可测验在无套管的协助下从一个 10 mm 的堵截直接进入腹腔，这样做可不必再扩展堵截。假如肿物为囊性的，应尽量一次性悉数或部分倒入袋中。固体肿块应先用手在腹壁出口处提住取物袋口部，另一只手应将肿物恰当挤碎，缩小体积后出袋，全程要确保取物袋的完好性。
下附手术简图（附图 1～6）【2】。
附图 1 热别离骨盆漏斗韧带
附图 2 切开阔韧带
附图 3 热别离输卵管和卵巢作为样本
附图 4 切除的卵巢囊肿（或输卵管卵巢标本）用取物袋一次性完好装入
附图 5 取物袋出腹壁
附图 6 取物袋出腹壁时剪碎标本（留意坚持取物袋无破损）
附图 6 取物袋上提出腹壁
总结
手术时明晰适宜的镜下视界以及清晰的解剖标志辨识是腔镜手术成功的要害，把握每一步手术操作施行的必要性，不只能够下降手术危险，节省手术时刻，也为患者带来更大的收益。
[1] 丰有吉，沈铿. 妇产科学. 第 2 版. 北京: 公民卫生出版社，2010.
[2] Barbara L. Hoffman , John O.Schorge, et al.Williams Gynecology. 2nd ed. USA: The McGraw Hill Company，2012.
