前情回忆：2016 年解救脓毒症运动（Surviving Sepsis Campaign，SSC）攻略在 Critical Care Medicine 杂志（2017.1.17）与 Intensive Care Medicine（2017.1.18）杂志联合在线宣布，急诊医学资讯第一时刻对其进行了翻译：脓毒症与脓毒性休克世界处理攻略。该攻略一出即引来世界同行的遍及注重。
可是，就在 2017 年 11 月 22 日，美国感患病学会（IDSA）在其官方期刊《Clinical Infectious Diseases》（影响因子 8.216）宣布揭露态度声明：不认可 2016 年解救脓毒症运动攻略。在 SSC 攻略宣布前，IDSA 曾会同美国危重病医学会（SCCM）就攻略学术不合点进行商量，但终究无果，两边坚持自己的学术观念不变。从 IDSA 的这份原稿的言外之意可以看出其对 SCCM 的反响非常不满，简直对 SSC 通篇内容的措词进行了强有力的进犯，给人一种咬牙切齿的形象。而在 SSC 攻略宣布之后，SSC 官网还更新过同 IDSA 一起宣布的关于脓毒症抗菌药物运用的攻略。到本文发稿，SCCM 没有就 IDSA 这份态度文件进行回应。
以下是 IDSA 态度声明全文收拾稿，欢迎就此事情留言评论。
差异脓毒症与非感染综合征
IDSA 对 2016SSC 攻略的首要关怀点在于该攻略不能认识到临床医师在测验确诊脓毒症时实践所面对的窘境。患者的状况是不是感染，或许说呈现的器官功用不全是不是因感染所造成的，关于这样的问题许多状况下是不清楚的。多达 40% 的被确诊为脓毒症的 ICU 患者事实上并不是感染，因而并不是真实的脓毒症。所以，医治受感染的患者的好处需求权衡过度医治（开端体现得好像有感染但实践上不是）的坏处。
SSC 攻略引荐定见内容中没有区别脓毒症与脓毒性休克。关于脓毒症和脓毒性休克的界说在曩昔 15 年里得到不断改动，现如今不同的文献材料仍运用不同版别的界说，因而简略引起混杂。尽管如此，这些概念都没有给出抱负的灵敏性和特异性。将可疑脓毒症与脓毒性休克并为一谈并拟定一刀切的引荐定见。假如患者或许为感染，对其给予广谱抗菌药物和液体医治是可以了解和恰当的。假如患者确实是感染，那么医治误差的或许性较小。而关于病况不重但感染尚不清晰，一般还有更多时刻可以去收集额定确实诊材料以拟定更正式的和准确的医治方案。假如临床医师断定感染是清楚明了的，那么抗菌药物可以而且应该马上给予。可是许多状况下患者开端看起来好像有感染，但成果却对错感染性状况，有些感染则并不能获益于所运用的经验性抗菌药物医治，比方病毒感染。关于这些患者进行经验性抗感染医治只会添加抗菌药物相关的不良副作用。此外，乱用抗菌药物关于住院人群来说存在不良成果。这样的危险关于休克的患者来说值得一冒，但 IDSA 以为这样的危险不应该施加在病况不重的患者身上，就算要用抗菌药物，他们也仍是可以答应等候更长的时刻让医师去收集确诊信息。
经验性抗菌药物医治的机遇
SSC 攻略引荐在发现脓毒症与脓毒性休克后应该赶快给予静脉抗菌药物医治，而且要在 1 小时之内（二者都为激烈引荐，中等质量依据）。IDSA 附和严峻感染的患者应赶快运用抗菌药物进行医治，但他们很忧虑规则这种急进的固定的时刻规模或许会导致意外的成果，也就是说添加看起来像是有感染的非感染患者中广谱抗菌药物露出的或许性。值得一提的是，其他从 CMS 和健康办理改进研讨所得来的攻略或集束化医治主张 3 h 内发动抗菌药物医治是合理的方针。
可是，不论是哪一个安排，他们都不能给出怎么准确评价攻略依从性的清晰办法，攻略拟定者需求给出特定的方向。此外，SSC 攻略关于「time to antibiotics」中的 time 是指开端的时刻仍是结尾的时刻没有界说清楚。关于开端时刻来说有许多种或许，比方经过文书记载的生命体征按开端发热的时刻算起，又比方说从医师开端触摸患者的时刻算起。还比方说是从入急诊室算起，从脓毒症阳性筛查成果的时刻算起，从初次文书记载的器官功用不全算起，从第一个抗菌药物医嘱时刻算起。相似的，结尾时刻有许多种或许，比方说是开端发动抗菌药物医治的时刻，发动一切抗菌药物医治的时刻，发动适宜抗菌药物医治的时刻。不同的医疗机构或许会依据自己的状况设定契合自己单位的时刻。
IDSA 附和关于断定的或许可疑的感染患者敏捷给予抗菌药物医治。同高血压相似，咱们可疑说脓毒症是一个内科急症，脓毒性休克是一个内科紧迫状况。但与严峻高血压、心梗或中风不同的是，脓毒症或脓毒性休克并没有一个客观的事情、心电图、或生命体征支撑其界说。
IDSA 也认同设定一个简略丈量的并很或许会改进患者办理的引荐定见是可行的，而且具有建造含义。但他们并不会去界说所谓的敏捷是不是应该设置为 1 小时，2 小时，3 小时或许其他，直到对其进行过科学评价。因而，IDSA 的观念是，关于看起来是脓毒性休克的患者，抱负状况下医师应对其进行快速评价，意识到开端抗菌药物医治是需求紧迫完结的。而药师和护理则需求协作以保证抗菌药物可以快速到手而且可以快速给到患者，终究的意图是缩短从下医嘱至给药（包含每一种抗菌药物）的间隔时刻。关于看起来是脓毒症但还没有休克的患者，医师可以挑选去获取额定的患者材料以清晰感染是否为真实的病因。假如评价以为关于患者现在的状况确需抗感染，那么医师就要保证抗菌药物可以敏捷给到患者。
血培育与静脉内导管
关于任何攻略来说，发现致脓毒症或脓毒性休克的病原体无疑都是重要的，因为这对抱负的医治干涉是至关重要的。抽血培育一直以来都是寻觅感患病因的规范办法，乃至包含其他体液或安排。SSC 攻略指出在开端抗菌药物医治前至少抽取两份血培育，其间一份来历为外周，另一份为血管内导管。这看起来是合理的。但攻略没有阐明一切的导管以及管腔都要抽取血培育，关于有多个管路、管腔的，优先挑选哪里的也没有提。SSC 攻略原文中还主张假如某处或许是感染来历，那么就移除该处导管。可是，脓毒症患者身上插的管子，尤其是放置了好几天或许屡次的，莫非这些导管就不是或许的感染源吗？此外，关于地道感染，出口感染，移除内置或暂时体内设备的办法等等问题，临床医师从这份攻略中不能得到答案。IDSA 以为攻略应该清晰的包含触及难治性休克、难治性微生物、或继续的菌血症患者的引荐内容。
联合与多药医治
相似于这样的攻略的一个首要奉献应该是供给关于经验性与方针性抗感染医治的详细药物引荐。SSC 攻略中关于抗菌药物医治的分类及术语（原表 6）有些紊乱的感觉。该表给出了「经验性」，「方针性/断定性」，「多药」，「联合」医治的界说，这些并不是广泛认可的界说。所谓的联合医治（两种或更多药物以促进病原菌铲除而不是广掩盖）与多药医治（运用多种抗菌药物以添加经验性医治抗菌谱或加快病原体铲除，包含联合医治）概念在读者乃至一些专家都看不懂。在关于评论医治的语句中，「联合」医治实践上混杂了其他界说，相应字句应该运用「多药」医治。
上表截自 2016 年解救脓毒症运动攻略
SSC 攻略主张对脓毒性休克运用两种抗菌药物医治（两者要能针对患者已知的病原菌）「数天」，这在临床上是有用的。他们主张运用两种活性抗菌药物继续联合医治， 直到临床改进和/或提示有感染康复的依据，不论药敏成果什么时分回来。IDSA 标明现在还没有强有力的依据支撑上述引荐，但以为当时依据支撑运用两种抗 G-菌活性药物以经验性医治脓毒性休克，以期添加至少有一种药物是有用的时机。一旦药敏实验成果报答，而且已宣布的文献提示所运用的药物中至少有一种抗菌药物是有用的，依据当时的依据则是不支撑继续联用两种抗 G-菌药物优于单药医治的。攻略原文中确实也说到一旦病原体确凿且药敏成果断定和/或临床有改进则应将经验性医治降阶梯，可是随后却呈现了显着对立的言语：数天的联合医治在生物学上来说是有理的，而且临床上很或许是有用的。
确实，攻略中关于「联合」医治的概念不免有些令人不安。该攻略将「联合」医治界说为可加快病原体铲除、按捺毒素发生或供给免疫调节效应的多药医治。可是，在可以经单药医治的灵敏菌感染时，联合医治加快病原体铲除的想象现在存在争议。原攻略在此方面引证的是一项调查性倾向匹配剖析和 meta/meta 回归剖析，事实是两项研讨存在很显着的缺乏。一项关于此方面的 RCT 却标明脓毒症或脓毒性休克抗菌药物联合医治不比单药医治好。
SSC 攻略中多处陈说内容提示大多数脓毒症或脓毒性休克一般伴有多重耐药菌，但这与当时已有依据不符，此论说只会让医师开立更多本不需求的抗菌药物对患者进行医治。多药经验性抗感染医治在具有多重耐药菌感染危险的患者来说是适宜的，但并不至于一切脓毒症患者都这样用，尤其是病菌耐药水平低的医院。
降钙素原（PCT）
分子标志物与分子检测关于快而准地断定疾病综合征是否由感染所造成的非常有用，而在分子检测中，更可以知道病原微生物是什么，有哪些耐药基因等。与其他攻略相同，SSC 攻略支撑 PCT 的运用。PCT 可在侵袭性细菌感染后的 4-6 h 内升高。但 SSC 在此方面并没有给出特定的而且是依据依据的引荐定见，医师便无从遵从，迫使其不得不参照其他材料。
SSC 攻略提示 PCT「可用于」脓毒症患者，但终究「可用于」关于临床医师来说指什么意思呢？究竟许多查验都「可用于」，而真实的问题在于「它们应该被运用吗？」 本攻略还特别主张 PCT 可有助于断定具有有限脓毒症依据（limited evidence of sepsis）的患者什么时分停用抗菌药物，但其实这部分患者并没有指明。IDSA 找到有 RCT 提示危重症感染患者运用 PCT 辅导抗菌药物阶段是可行的，而且是安全的。但他们真不知道患者存在 limited evidence of sepsis 的时分有什么依据可以支撑其运用，乃至不知道这部分脓毒症患者究竟是什么人群。
药效/药代学
SSC 攻略关于药效/药代学的优化也是没有特定引荐定见的。举个比如，假如他们以为延伸抗菌药物医治时刻是有用的，那么应该奉告临床医师详细施行办法是怎样的。
继续防备
SSC 攻略不引荐对严峻炎症反响状况的非感染状况的患者进行「继续的」感染防备。这也就意味着引荐进行「非继续的」抗菌药防备。IDSA 意识到经验性医治在许多种状况下是合理的，但一起还以为假如不存在感染，则没有抗菌药物医治指征。从 SSC 攻略随后的叙说可见，攻略作者实践上在谈感染防备而不是医治，IDSA 则显着感觉到感染防备是每家医院都特别注重的方面。但这一问题触及面广，而且较为杂乱，但其他攻略就此方面现已进行过很好的论述。因而，SSC 攻略要么就提出关于感染防备需求参阅其他攻略，要么就拿出比他人做得更好的描绘。
医治时刻
SSC 攻略引荐对大多数脓毒症或脓毒性休克的患者保持抗菌药物医治的时刻在 7-10 天。IDSA 则以为这简直是太过于简略的办法，而且冒有部分感染医治缺乏而部分感染医治过度的危险。这一条引荐还与大多数 RCT、体系综述及攻略相对立：后者提示更短医治时刻的安全性和有用性，比如腹腔感染与脓肿在结合感染源操控的状况下只需求 4 天，社区获得性肺炎只需 5 天，医院获得性肺炎与急性肾盂肾炎只需 7 天乃至更少。因为每一个患者其宿主与微生物相互作用较为杂乱，一份攻略很难给出一个特定的抗菌药物医治时刻。因而 IDSA 的观念是主张依据状况来总结医治时刻，而不是对一切状况给出一个大体的引荐定见。
定论
因为 IDSA 与 SSC 攻略引荐存在相当多的学术不合，IDSA 与 SCCM 未能就相关问题在 SSC 攻略宣布前达到共同定见。但 IDSA 指出仍期望能与 SCCM 协作以找到两个学会的一起见地，以为将来的攻略效劳。IDSA 激烈以为假如专业的学会可以就某一方面论题达到共同的声响，就能真实为患者和医疗从业人员供给最好的协助（完）。
本文转载自 「急诊医学资讯」 ，已获得授权
