吸入医治是哮喘和COPD操控、办理的中心，可是，挑选不同的吸入设备或许运用超越一种以上的吸入设备，关于患者医治的依从性、以及病况的有用操控终究有怎样的影响。来自瑞典Skane大学医学院呼吸和变态反应科的Leif Bjermer对这一问题进行了总述，并宣布在近期出书的Respiration杂志上。
导言
吸入疗法永远是哮喘和缓慢阻塞性肺疾病（COPD）办理最中心的部分，GINA（全球哮喘防治主张）以为能够在气道里边直接给药是吸入疗法最首要的优势。吸入给药途径有两个显着的长处：它能够最大极限的进步靶区域药物浓度从而使作用最大化；它能够把患者的全身药物浓度以及副作用的危险降到最低。相同的，吸入糖皮质激素（ICS）也是到现在为止最有用的操控药物。
自从1950年第一支吸入制剂诞生以来，到现在现已开发出了许多的吸入设备和不同的吸入药物以及剂型。尽管运用了不少新规划和新技能，可是现在还没有一款完美的吸入设备问世。抱负的吸入设备应该包含以下几点：
患者运用轻松，彻底不会出差错，即便患者合作欠安或许吸入技能呈现误差也仍然能够吸入有用剂量的药物
药物在肺部有高浓度的堆积从而使靶部位药物活性最强而全身药物浓度最低
药物在肺内散布均匀，每一次的给药剂量都能够准确、共同
具有自动计数功用，使患者能够便当、简略的断定现已运用的药量和剩下的药量
能够接连屡次给药而不需求从头设定设备
能够有用运送各种剂型和巨细的药物分子
设备的造价和价格均低；较高的造价将阻止卫生保健体系和患者运用这些设备
除这些技能和经济的要素外，抱负的设备还应该有最好的患者满意度，因为这能够进步患者的依从性进而改进医治的成果。
面临哮喘和COPD患者时，医师需求权衡许多要素以供给最适宜的医治设备，在能够得到的最好设备和卫生保健体系节约本钱的约束之间获得平衡。本总述旨在评论影响患者挑选吸入设备以及影响患者对设备挑选依从性的要素。不同药物以及联合制剂之间的比较则不在本文评论之列。
挑选正确吸入设备的应战：患者和医师的不同利益
现在市道上有许多的吸入设备和联合剂型，包含名牌商品和一般的产品。面临这么多的种类，咱们需求理解并非一切的设备都是相同的。
吸入技能
大体而言，每一种设备的吸入技巧都不同，患者的吸入技巧对吸入药物的剂量、能够获得的作用以及疾病的操控程度等有很大的影响。
吸入设备运用不正确的现象十分遍及，一篇体系总述说到吸入设备运用不正确的原因根据设备不同而有不同，但几率高达94%。吸入技巧太差显着影响疾病的操控水平。在一项由医师评价的大型实验中，研讨了4078名哮喘患者的疾病操控程度和吸入技巧。
患者惯例吸入ICS，经过按需运用SABA（短效β2激动剂）或许压力定量吸入器（pMDI），哮喘操控评分（共6项方针包含：白日，夜间，和运动时的症状，药物运用，急性发生，全身评价）来评价患者哮喘的操控水平。成果发现吸入技巧对成果影响十分大（图1），pMDI运用不当的患者和能够正确运用的患者比较哮喘操控水平更差。
图1 患者吸入技巧的过错和哮喘操控评分之间的相关。线性回归剖析：r= 0.3, p=0.0001
许多患者不会正确运用吸入设备，因为各种设备都有各自不同的吸入技能，呈现这一现象并不古怪。举例来说，MDI（定量吸入器）要求患者合作杰出以及做深、慢的吸气，而DPI（干粉吸入制剂）则需求一次涡流才能将干粉制剂吹散成弥散的颗粒。关于运用DPI来说，气流需求从吸入开端持续很长一段时刻，这要求患者尽或许做深且用力的呼吸。
令这一问题愈加杂乱的是并非一切的DPI都是运用相同的技巧，有些设备要想吸入成功十分依靠吸入的技巧，例如有些DPI，即便吸入的气流流速不同，药物的堆积却根本保持安稳，而另一些设备假如选用高流速吸入时药物的运送就会更多。
Weuthen等研讨了运用不同设备吸入福莫特罗在肺部的堆积率。运用Andersen碰击取样器，比较两种DPI（Foradil雾化器和 Oxis都保）在不同气流下吸入不同巨细颗粒的肺内散布。
尽管两种设备吸入的颗粒巨细不同（都保的颗粒更小），作者在查询了不同颗粒在不同流速下的堆积率后发现，吸入颗粒在肺内的散布首要仍是取决于吸入的流速（图2）。所以说关于患者来说，若要吸入特定剂量的药物，发挥药品的作用，到达有用的操控，必需求把握其所运用设备吸入的技巧。
图2 运用都保和雾化吸入器比较不同吸气流速下福莫特罗在肺部的堆积率
所以不断的对患者进行宣教以保证其把握必要的吸入技巧是十分重要的。其实每一个患者承受吸入技巧宣教的时刻十分少，有1/4的患者从来没有承受过口头宣教，简直一半的患者只承受过一次短少10分钟的宣教解说。
尽管对患者需求花费更多时刻、精力对进行宣教、练习，可是关于医务人员的练习也不能够放松，尤其是医师和药师。从根本上说，医师患者之间宣教的失利首要是医师短少认识形成的。据估计39%~67%的护理、医师和呼吸医治师不能够担任教会患者正确运用吸入设备这一使命。
设备之间的差异：能够交换吗？
Teekamp等进行的体外实验发现，各种设备的功能和效能与其生产厂家和配方不同而差异极大。实验中在不同的吸入压力下，信必可、舒利迭以及一般的吸入设备Rolenium®Elpenhaler®，选用精密颗粒和一般配方比较，不管是肺内散布仍是气体流速方面，相同的吸气尽力能够在相同的设备中相差2~3倍，因而在气道内药物的散布以及作用方面都存在巨大的不同。
乍看上去，关于相同的药物放在不同的设备中是否发生相同作用方面的根据是对立的。在对100个包含有安稳时哮喘患者的临床实验进行总述和meta剖析之后发现，假如短效β2激动剂（SABA）运用妥当的话，各种MDI和DPI之间没有不同（市道上的各种设备，包含运用氟利昂和氢氟烷烃作为抛射剂的剂型）。
与之相反的是，一项根据IMS Mediplus数据库的实在世界回忆性剖析发现，运用碟状吸入器和旋转吸入器在哮喘患者的病况操控方面有显着的不同。运用SABA作为哮喘操控药物，比较患者运用吸入药物之前一年和运用后一年之间的不同。运用碟状吸入器的患者SABA用量显着要少。
不再需求处方SABA的调整后的危险比为1.56（(95%CI 1.01~2.42; p=0.021）。实在世界和对照实验之间的不同或许能够解释为，对照实验是在特定的环境下展开的，是一种抱负的状况：患者的依从性很好并且能够彻底把握吸入技能。这样的条件在正常的临床实践中是很难完成的。
患者的依从性
即便运用相同的药物，不同吸入设备关于医治胜败的影响仍然是不相同的。一项关于哮喘患者吸入技巧和依从性的研讨发现，不管运用MDI或许DPI吸入ICS，患者在吸入技巧评分方面都没有差异。可是，在对ICS医治的依从性方面，不管单变量仍是多变量剖析都提示，患者更情愿运用DPI而非MDI。
这一研讨提示咱们患者的依从性是很杂乱的，且该要素对医治成功与否影响极大。因为很少对患者进行是否存在依从性欠安的评价，怎么发现以及改进这一状况是初级医疗保健中一个很扎手的的问题。因为忧虑会令医师绝望，患者很少主意向医师陈述自己的依从性欠安，也因为短少能够改进这种状况的手法，医师很少自动干预患者的依从性。
患者满意度
一项泛欧洲的实在世界查询剖析发现，患者对设备的承受度和满意度与其依从性和更好的临床结局相关。患者对设备的满意度更高和更高的依从性、更好的日子质量、更少的急性发生、更少的需求就医次数以及更高睡觉质量清晰相关（一切的p值均≤0.011）。
GINA攻略现已清晰将患者的偏好、设备的便当、以及简略运用作为影响药物运送功率、患者对医治的依从性和疾病操控的重要要素。因而中心的问题就是为每一位患者量身选取适宜的吸入设备。
尽管吸入设备很重要，可是现在关于哮喘和COPD患者而言，尚短少关于特定的吸入设备，或许设备交换对其临床结局和依从性影响的研讨。
尽管一些安排比方像美国胸科医师协会（ACCP）和美国哮喘、变态反应、免疫联盟（ACAAI）都发布了特定的文件、清单以帮忙临床医师协助患者挑选适宜的吸入设备，可是现在全球攻略中还没有发布类似的关于特定的患者集体应该采纳的相应措施。
找到适宜吸入设备的应战：关乎卫生办理部门的利益
COPD和哮喘给卫生预算带来很大的担负，据估计仅哮喘一项每年就用去了医疗财务开销的1~2%,在美国每年花在COPD上的开销高达300亿美元。财务压力在卫生决议计划中扮演着重要的人物，假如挑选更廉价的吸入设备，则不失为一种下降卫生本钱的简略手法。实际上，医师也被主张在适宜的范围内尽量给患者挑选最廉价的设备。
因而，只是经过调整运用的吸入设备就能够削减财务开销的基数，这不管对疾病的操控仍是患者的福利而言都是影响深远的。
互换设备的含义
调整或许替换吸入设备这个主张听上去还不错，可是对疾病的操控或许带来极大的影响。因为换一种设备就是换一种吸入技巧，除非能够细心的教育每一个患者，不然必定形成患者吸入技巧的下降（尤其是当患者换了不合意的设备）。假如没有进行充沛的宣教，将给患者带来运用新设备的困难乃至迫使其抛弃运用。
在一项哮喘患者的回忆性、匹配、查询研讨中，患者持续运用丙酸氟替卡松/沙美特罗（n=1146），或许替换成丙酸倍氯米松/福莫特罗的超精密颗粒（n=382），之后进行面临面或许电子回忆查询，两组在报导严峻急性发生的次数上没有差异，每一组都有约80%的患者没有急性发生的陈述，约6.4%的患者陈述有两次或许以上的急性发生。
可是，在没有和患者交流前就互换吸入设备的人群中（比方非合意性互换），就会导致疾病操控率下降，药物运用添加以及患者对医师的决心下降。
在824名人群匹配的非合意性互换吸入设备的患者中（84%的患者换成了另一种吸入设备，比方DPI变成MDI，或则由DPI变成呼吸动作型定量吸入器），与没有改换吸入设备的患者比较，医治失利愈加常见（51%对38%），调整后的成功医治似然比为0.29(95%CI 0.19–0.44;p<0.001)（图3）。
图3 转化吸入设备对疾病操控的影响以及SABA的运用量
并且，互换设备后的患者SABA运用量也更大。在一项选用量化成果非合意性互换哮喘患者吸入设备的较小的研讨中，患者陈述满意度下降，对药物短少决心以及对疾病的操控程度无法把握。这些不满会导致更严峻的问题，比方药物运用短少（因为不会操作设备使得片面依从性变差）或许过度运用（因为对新药短少决心或许不会正确运用设备）。
吸入设备方式的转化，比方由复方制剂过渡到单药吸入制剂的患者，也和晦气成果相关。不管COPD仍是哮喘患者，由单一设备变成多种吸入设备操控病况时，也查询到了依从性的下降。冰岛政府进行了一项回忆超越11000名患者病历的研讨，查询由复方吸入设备变为单一药物吸入设备的临床影响（为了节约政府开支）。
在这项大规模、对照杰出的呼吸体系疾病患者的回忆性研讨中，由复方吸入设备变为单一药物吸入设备后，呈现了患者依从性下降、疾病操控水平下降、口服激素和SABA运用添加以及患者就诊添加的状况。这一成果与其他查询性研讨共同，即运用多种吸入设备会下降患者的依从性。
在一项23494名COPD患者实在状况的回忆性剖析中，与需运用多种吸入设备比较，患者对单一吸入设备的坚持和依从性更好。
根据美国的数据，比较两组运用单一或许多种吸入设备的COPD患者群，组间不管在人口学方针仍是基线特征上都匹配。方针为比较了两组患者间顽固程度（停用药物）以及依从性（运用药物的天数）的不同。发现运用多种吸入设备和更多的停药几率（研讨时刻超越12个月，HR 1.40）以及更差的依从性相关（用药天数的份额：0.51对0.55单一吸入设备）。
相应的，对某些患者而言，选用简略的医治战略和较少的吸入设备能够进步依从性以及疾病的操控程度。在一项依从性差、操控欠安的哮喘患者的敞开标签研讨中，运用复方ICS/LABA作为操控和缓解用药，与运用ICS/LABA再联合一个SABA吸入设备比较较，患者的药物运用量添加，但临床操控更好。
当咱们计划互换患者的吸入设备时，需求考虑到这种改动的直接影响，比方疾病操控水平缓患者日子质量的下降，其他医治和需求的医疗资源添加。与下降直接本钱比较较，经过宣教和练习患者以保证其对医治的依从功能够节约卫生保健体系更多的资源。更重要的是，当患者转化吸入设备后有必要考虑对其疾病操控的影响，早有研讨证明当患者需求急诊就医时所耗费的资源远大于计划内的医治本钱。
在开端转化患者的吸入设备前，医师需求细心的考虑患者所在的环境：2011年欧洲呼吸病协会（ERS）和世界气溶胶医学协会（ISAM）特别分会陈述指出：患者在疾病操控安稳的状况下应该持续现在的吸入医治计划而非改用其他的吸入设备。
定论
在运用吸入设备办理呼吸道疾病方面，有不少要素能够影响到医治作用——不同的设备需求不同的吸入技巧，规划类似的设备或许在给药途径上并不相同，对患者的练习往往短少，患者的运用技巧不正确，以及患者的依从性取决于其所运用的设备。
在保持哮喘和COPD的操控上，所运用设备的接连性是十分重要的。实际上，ERS和ISAM都主张在患者病况安稳时应该持续运用其现在的设备而非替换设备。
图4 从患者和医疗保健体系的视点来看转化吸入设备的含义
当考虑给患者替换吸入设备时，需求考虑许多潜在的要素（图4）以及为患者做好替换设备的预备。医师不只是要考虑到设备的物质本钱，还要考虑到替换后疾病操控水平下降所带来的医疗资源耗费的增多。
转化设备前患者要细心的咨询医师，医师也要考虑到患者的运用习气，正确把握所运用设备的才能以及其对某一设备某一药物的偏好。别的，设备里边的药物配方应尽或许简化（削减复方制剂），对患者应进行充沛的练习和细心的监测。
