德国 Greinacher 教授在 Blood 杂志上以 6 份典型病例介绍了 ICU 患者血小板削减的不同原因以及医治，文中强调了病史、体检以及相关实验室目标对正确确诊的重要性。
血小板削减是 ICU 最常见的实验室成果，5%-20% 的患者可呈现严峻血小板削减（＜50×109/L），血小板削减与重症患者逝世危险添加有关，特别是血小板继续不康复时。血小板削减机制包含：（1）假性血小板削减；（2）血液稀释；（3）血小板耗费；（4）血小板发生削减；（5）血小板捕获添加；（6）免疫介导血小板损坏。ICU 患者血小板削减有多个机制参加，表 1 列出了典型 ICU 患者血小板削减机制。医治重症患者血小板削减最要害的是清晰血小板削减原因并医治。
表 1 ICU 典型状态下血小板削减机制
续上表
病例 1 假性血小板削减
1. 病况介绍
男，67 岁，急性冠脉综合征，经皮冠脉支架医治，包含左主冠状动脉，术后一般肝素（UFH）+阿司匹林、氯吡格雷和依替巴肽医治，支架 6 小时后血小板由 270×109/L 降至 6×109/L（EDTA 和枸橼酸抗凝剂），患者因或许出血危险入住 ICU，无出血体现。
2. 医治
该病例引出如下问题：是否一切抗血小板集合药物均应停药？肝素是否应当停用？是否应当输注血小板防备出血？是否应当给予氨甲环酸防备？
患者体检未发现任何出血体现，血涂片很多血小板集合，证明依替巴肽诱导的假性血小板削减，患者继续原药医治。
3. 谈论
假性血小板削减是由血小板体外集合所造成的，终究导致血小板计数的假性下降。血小板糖蛋白（GP）IIbIIIa 表位可通过 EDTA 表达于钙鳌合剂上，与 IgM 抗体结合，导致血小板体外集合。
GPIIbIIIa 抑制剂既能诱导真的血小板削减，也能导致假性血小板削减。抗血小板或抗凝医治停用前必需清晰是否为假性血小板削减，并且真实由 GPIIbIIIa 抑制剂诱导的血小板削减引起的大出血稀有，一旦发生，一般停用 GPIIbIIIa 抑制剂即可。
病例 2 败血症
1. 病况介绍
男，64 岁，患有多发性骨髓瘤，承受 1 周期硼替佐米+地塞米松医治，这以后呈现感染性发热、寒颤和循环性休克。右前臂有一几天前的伤口，实验室查看提示炎症、肾功衰竭、凝血反常、血小板 48×109/L。
2. 医治
血小板削减或许与多发性骨髓瘤、抗肿瘤医治有关，结合临床剖析最或许的原因是败血症。进一步查看扫除了常见的败血症原因：肺炎、尿路感染、腹膜炎，因而右臂伤口感染或许是导致败血症的原因。血培育后广谱抗菌素医治，手术清创，术前输注 3U 机采血小板。5 天后手术闭合伤口时第 2 次输注血小板，随后血小板康复正常，败血症操控。
3. 谈论
本病例阐明辨别并操控败血症源头对凝血功用康复至关重要。败血症导致的血小板削减约占严峻疾病血小板削减的 50%，原因杂乱，包含发生削减、耗费和捕获添加。耗费添加源于凝血酶的发生和血小板粘附内皮细胞添加。重症败血症患者血小板削减与宿主调理反常有关，提示预后差。败血症医治需操控感染源头、给予抗菌素和支撑医治，出血时可输注血小板，但侵入性干涉如感染安排清创或许也需求防备性血小板输注。
病例 3 伤口
1. 病况介绍
女，18 岁，从四楼摔下后多处伤口，包含蛛网膜下腔出血、双侧血气胸和盆腔骨折，因出血性休克在入院前行心肺复苏。虽有严峻贫血和凝血反常，血小板入院时 299×109/L，CT 见后腹膜出血和盆腔血管撕裂，输注 2U 血小板后，血小板计数在入院后 7 小时快速下降至 51×109/L。
2. 医治
对导致盆腔出血的动脉进行栓塞医治和后腹膜填塞以操控出血，除了输注很多血制品外，还需输注纤维蛋白原（一般大出血时该因子首要呈现下降）。开端 4 天总计输入 10U 机采血小板，大都在手术中，以确保血小板＞50×109/L。手术干涉止血后血小板天然上升。
3. 谈论
伤口导致的凝血反常以及很多输注血制品是血小板削减的常见原因。本例患者严峻伤口、显着出血和凝血反常导致血小板丢失和耗费，此外凝血因子耗费、纤溶亢进、全身炎症、血液稀释和休克相关代谢性酸中毒都添加出血危险。
活动伤口性出血，独自输注血小板不能止血，但耗费性凝血反常是血小板输注的适应症，确保外科医生可进行手术医治。攻略引荐伤口患者坚持血小板＞50×109/L，正在出血或脑伤口患者血小板＞100×109/L，此外应给予氨甲环酸纠正纤溶亢进，尽早医治可下降逝世率。
病例 4 特发性血小板削减性紫癜（Idiopathic Thrombocytopenic Purpura, ITP）
1. 病况介绍
男，46 岁，10 年 ITP 病史，因自行车事端发生外伤性脑伤害。入院后血小板 11×109/L，脑外科需血小板达 50×109/L 才干操控出血。该患者既往对糖皮质激素和静脉注射用免疫球蛋白（IVIG）医治反响杰出。
2. 医治
入院时输注 4 单位血小板确保血小板＞35×109/L，给予 IVIG 1 g/kg/d×2d，一起 100 mg/d 强的松，未运用血小板抑制药和肝素防备血栓。几天后 CT 复查见脑伤害巨细无显着改动。第 5 地利呈现肺栓塞体现，此刻血小板 60×109/L，给予 UFH，心肺和神经系统状况安稳。
3. 谈论
ICU 内成人 ITP 并不多见，免疫抑制是一线医治，本例患者 IVIG 和强的松医治后血小板快速提高。ITP 患者血小板输注一般无效，但很多输注血小板可使出血中止，乃至提高血小板计数，因而也用作危胁生命出血时 ITP 的一线医治。
严峻血小板削减，特别是有症状的出血，是抗凝医治忌讳。临床上兼并有其他并发症的恶性肿瘤相关的血小板削减需求抗凝医治时，血小板＜50×109/L 时抗凝药物的医治剂量折半；血小板＜30×109/L 时运用防备剂量的抗凝药物；血小板＜20×109/L 时停用一切抗凝药物。
ITP 患者血栓危险添加，无急性出血时，特别是医治后血小板上升＞20×109/L 时，重症 ITP 患者具有血栓危险要素时应承受药物防备以削减急性血栓和肺栓塞。除非有出血体现，急性血栓要求医治剂量下的抗凝医治 3 个月，这大大添加了大出血危险，因而要求血小板安稳于较高水平。
病例 5 药物诱导的血小板削减
1. 病况介绍
女，75 岁，中风，右侧偏瘫、重复癫痫、吞咽困难和肺炎，需机械通气。患者承受抗菌素、镇静剂、阿斯匹林、防备量 UFH、利尿和抗惊厥医治。第 7 地利在佐乙拉西坦和劳拉西泮基础上加用丙戊酸操控癫痫，10 天后血小板开端下降至＜50×109/L。
2. 医治
无败血症体现时，首要置疑肝素诱导性血小板削减症（Heparin-induced Thrombocytopenia, HIT）。4Ts 评分 4 分，抗血小板因子（PF）4 /肝素 IgG 酶免疫实验阴性，然后扫除 HIT。丙戊酸可导致免疫和非免疫介导的血小板削减（表 2），遂停用丙戊酸，继续其它药物医治，血小板康复。
3. 谈论
药物相关血小板削减相对常见，非免疫性药物诱导的血小板削减（DTP）是最常见原因，相对而言，免疫性药物诱导的血小板削减（DITP）则更少见，但 HIT 在外。DITP 典型体现为血小板快速下降，一般发生于新药医治后 5-14 天，最低可＜20×109/L，常伴有皮肤粘膜出血。
大于 10% 的患者丙戊酸医治后发生 DTP，晚年、女人、高剂量丙戊酸和较低基线血小板计数添加 DTP 发生危险；丙戊酸也可诱导免疫介导 DITP。因而停用有关药物非常重要，血小板计数可康复，本例患者停用丙戊酸 48 小时内血小板开端上升。
本例患者血小板下降相对缓慢、最低血小板计数超越 20×109/L 不支撑 DITP。DITP 大出血时引荐 IVIG 医治，糖皮质激素一般无效，危胁生命的出血可输注血小板。
检测药物依赖性抗血小板抗体可支撑 DITP 确诊，但因查看困难一般不用于临床。与检测 HIT 抗体相反，检测 DITP 抗体办法的灵敏性很低，阴性成果也不能扫除确诊，DITP 抗体 2 倍时具有临床意义。本例患者未能检测到丙戊酸依赖性血小板反响性抗体而进一步支撑非免疫性血小板削减的确诊。
表 2 药物诱导血小板削减机制
病例 6 肝素诱导的血小板削减
1. 病况介绍
女，79 岁，几周前行冠脉支架医治后服用阿斯匹林和氯吡格雷，呈现支架内血栓、心梗和心脏骤停。心肺复苏成功和冠脉成形术后，继续阿司匹林和氯吡格雷医治，加用医治剂量的肝素，患者呈现心源性休克伴多脏器衰竭，血小板 5 天内由 326×109/L 降至 28×109/L。
2. 初评
仔细剖析血小板削减进程有助于区别原因，ICU 患者具有典型双相血小板改变，入住 ICU 2-4 天后削减，然后康复至基线水平之上。继续血小板削减提示耗费、出血或严峻器官危害。几天内血小板缓慢削减是感染、败血症或骨髓毒性体现，血小板快速下降时要想到免疫介导要素如 HIT 或 DITP。
3. 医治
血小板开端削减首要源于疾病的严峻性，不过第 5 天血小板＜30 × 109/L 时，将 HIT 归入辨别确诊。4Ts 评分为 4，HIT 或许性为中等，≥ 4 时 HIT 的或许性＞25%。转化抗凝剂，运用防备量达那肝素，削减进一步触发 HIT。HIT 抗体查看高度提示 HIT，将达那肝素增至医治剂量。7 天后血小板中等程度添加，提示血小板削减还与其它要素有关。
4. 再评
现在不清楚血小板活化抗 PF4/肝素抗体是低血小板计数的原因仍是现象，这些抗体偶然在无血小板削减的患者中也可见到，特别心脏手术时。肝素医治后第 5 天血小板进一步削减以及功用性剖析成果阳性，是换用非肝素抗凝药的原因，因为急性 HIT 时如无有用抗凝会明显添加血栓危险。
HIT 是免疫介导，一般发生于肝素医治后第 5-14 天，与其它 DITP 相反：（1）只要 10%-15% 的患者血小板＜20×109/L；（2）典型体现是血栓多于出血；（3）需代替肝素抗凝医治；（4）HIT 急性发生后 50-80 天抗体消失，此刻有从头露出于肝素的或许。
当血液中仍有抗体存在时，再次露出于肝素后几小时内发生快速发生 HIT，本例患者虽之前曾露出于肝素，但并不像快速发生 HIT，因为血小板计数在第 2 天才开端下降。
ICU 患者的血小板输注
医治性血小板输注适宜 ≥ 2 级出血，许多 ICU 患者血小板削减一起伴有轻中度功用缺点，首要与药物、体外循环和血小板受体裂解有关，所以出血症状是决议输注血小板的首要要素。免疫介导血小板削减，输注仅限于严峻危胁生命的出血，相同适用 HIT 或 TTP，高剂量 IVIG 更适宜。表 3 总结了在侵入性操作前防备性血小板输注的主张。
表 3 重症患者血小板输注
另一个问题是评价血小板输注是否有用。有时会呈现输注 1U 后血小板没有添加，或许是因为疾病或医治导致血小板耗费增多，输注 2U 一般会战胜非免疫要素血小板无效输注。假如血小板仍无添加，应扫除血小板反响性抗体，特别屡次妊娠者，假如检测到高滴度抗体，需输注 HLA 相合血小板。抗人类血小板抗原的同种异体抗体存在时输注 HLA 匹配血小板仍是无效输注。
结语
ICU 中血小板削减很常见，是疾病严峻性的灵敏标志，与逝世率添加有关。成功医治的第一步是辨别血小板削减的原因，病史、体检和相关实验室查看对正确确诊很重要。血小板输注对血小板丢失和/或耗费有用，但对血管内血小板活化有害。
