干货 | 医保受限品种必看

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2020年01月08日 20:53

▍来源:思齐俱乐部

▍作者:思齐专栏

新年伊始,新版国家医保执行,很多品种将面临更严格的医保控费,甚至部分省份已经启动医保机审(浙江)。如何让产品符合医保限制使用,不被医保拒付,是临床推广里的重中之重。

笔者就医保限制常见词,做出适当解释。如有不当之处,请给予指正。

1、限有消化性溃疡诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者:

此条简单,首先病历中诊断要有消化性溃疡,如胃溃疡,十二指肠溃疡,医嘱中明确写有禁食,或病历中有患者吞咽困难的描述。如果不满足上述条件,必然医保拒付。

2、限有说明书表明的疾病诊断:

在此感叹下大AZ的政府公关能力,这医保限制等于没有,病历诊断符合说明书即可。

3、限二线用药:

这是个关键,重点在于限制二线用药的产品不能一上来就用,不然拒付妥妥的。

什么叫二线,就是必然有指南规定一线用药,但一线效果不好,或者患者不耐受一线药品副作用,为了更好的治疗疾病,所以使用。

画重点,医嘱单里起码有一次一线用药处方,且病历中描述一线用药治疗效果欠佳......后面笔者就不说了。

4、限抢救或肝功能衰竭:

限抢救,首先要有抢救记录,没有抢救记录,哪里来的抢救。限肝功能衰竭,这是个明确指证,教科书里写了,有各项指标,符合就能诊断。

5、限药物性肝损伤:

听笔者师弟讲,他们医院要标注是肝功超3倍,数值120以上。

6、无法使用某某口服制剂的患者:

往往是针剂产品且有口服剂型的限制,医嘱中要有口服制剂的处方且病历表述患者不耐受口服药不良反应,如甘草类制剂的恶心、呕吐、电解质紊乱。

7、限与脂肪乳/氨基酸等肠外营养药物配合使用时支付,单独使用不予支付

那就医嘱一定要联合用药了,毕竟明确写了,单用不支付。

8、限制某某病,支付不超过**天:

此类为限制疾病诊断下的使用天数,一旦超天,要么全部拒付,要么超多少拒付多少。重点,只限制天数,没有限制支数!

9、限急性期:

正在犯病就是急性期,病历主诉里要表述。过了急性期就拒付,比如恢复期,康复期。

10、限二级以上医疗机构:

这意味着,这个药在基层医院、民营医院就不要用了。

11、限重度颅脑损伤、重度脑血管疾病急性期:

重度,昏迷12小时以上。这样病往往在神经外科或者ICU,但神经内科用了,一定会拒付。

重度脑血管疾病急性期,笔者认为除了TIA,腔隙性脑梗塞其他脑血管疾病都按重度处理,毕竟不知道愈后如何,急性期前面讲了,正在犯病。

要是给恢复期病人用了,一定拒付哦,毕竟恢复期已经是病程后段了......所以此类药康复科就不要用了,用多少拒付多少。

12、限有明确药敏试验证据或重症感染的患者:

限抗令以后,限制级以上的抗生素估计都要有药敏支持,特殊使用级就不用说了。重症感染患者,等不及药敏结果(一般三天),可按经验用药且同时做药敏,等药敏结果出来后,判定是否继续使用。如果药敏结论不支持使用还继续使用,那就坐等拒付吧。

13、限多重耐药的重症感染:

看药敏结果吧......

14、限甲氧西林耐药阳性球菌感染:

药敏结果提示MRSA。

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