从腹胀到腰背疼痛,入院 3 小时竟瘫痪了?

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2020年06月28日 20:53

本病例选自丁香园论坛,病例提供者为丁香园铁杆站友 @hcz7473

患者:男,48 岁

简要病史:患者腹胀 10 小时,腰背疼痛 1 小时。

体格检查:双上肢血压 190/110 mmHg,心肺腹及神经系统等未见阳性体征。

辅助检查:急诊心电图提示窦性心律,J 点抬高。血常规、血淀粉酶、心肌酶及腹部 B 超未见明显异常。急诊胸腹部 CT 平扫未见异常。

临床诊断:腰背痛待查、主动脉夹层?高血压病?

治疗经过:入院后主要控制血压对症治疗,3 小时后出现右下肢麻木,乏力并逐渐加重,双下肢肌力在一小时内进展至 0 级,肌张力减低,双下肢腱反射减弱,脐平面以下针刺觉减退,双侧病理征未引出。胸腹主动脉 CT 血管成像未见主动脉夹层。头颅 CT 平扫未见明显异常。

CT 检查后患者出现尿潴留,予导尿。怀疑脊髓病变,入院后第 4 小时予胸腰椎 MRI 平扫+增强。

▶病例分析:

脊髓硬膜外血肿多见于 40 岁以下的青壮年男性,发病部位多见于上胸段、下颈段,腰段少见,这可能和腰椎管内径较大,属性物为马尾代偿能力大有关,即使出现症状也较缓慢,症状轻或不典型,临床难以发现。典型的症状是:突发后背、颈、肩胛区的疼痛,根性放射痛,在几分钟或几小时内,出现疼痛部位以下运动感觉障碍,并产生脊髓压迫症状是该病的主要临床特征。症状的出现常发生在脊柱弯曲、扭转、翻身等动作后,以及胸腹腔压力突然增高,如:排便、咳嗽、喷嚏之后。应与急性椎间盘脱出、急性脊髓缺血、脊髓硬膜外肿瘤或脓肿、脊椎炎、脊髓炎、心绞痛、胸或腹动脉瘤破裂等疾病相鉴别。

辅助检查:脑脊液检查可和蛛网膜下腔出血、脊髓内血肿鉴别。

MRI 是最具权威性的诊断方法。T1 加权像的随时间推移,发生的动态信号变化最具诊断价值。1.5 T 高场强和轴位梯度回波的 T2 加权像,能很好的判断血肿的部位。

SSEH 的 MRI 信号演变,可分为三个阶段:超急性期(24 小时内)血肿信号为等信号或稍高的 T1 和混杂的 T2 信号。急性期(1 ~ 3 天)为等 T1 和短 T2 信号,在急性血肿期出现 T2 的低信号,是由于出现了脱氧血红蛋白所致。慢性期(7~ 14 天)由于有包膜形成,Gd—DTPA 增强扫描,血肿呈环形强化。

脊髓硬膜外血肿早期诊断与治疗 对预后非常重要,如怀疑脊髓硬膜外血肿应立即行 MRI 或 CT 检查。对无条件早期做 MRI 检查者应严密观察,及时调整治疗方案。

Sklar EM 指出脊髓硬膜外血肿 MRI 影像学特点:(1)在 T1 加权像 上表现多种信号强度,主要是等信号、高信号,在 T1 加权像上表现多种信号区域伴有高信号 ;(2)象硬膜外脂肪帽状盖在脊髓背侧;(3)与脊椎骨结构直接延续;(4)对脊髓硬膜外脂肪、蛛网膜下腔和脊髓有压迫征象;(5)血肿通常在脊椎管内侧后方。

文内图片:站友提供

文章审核:张红雷

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文章 脊髓 血肿
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