胸腰椎骨折是临床上常见的脊柱危害，医治的意图是重建脊柱的生物力学稳定性，为神经功用恢复供给必要的条件，前进患者的生计质量。可是，跟着近年来对胸腰椎骨折的知道和理念的更新，学者们对不同的医治理念和办法议论纷纷，无所适从。本文从骨折分型、医治办法挑选及骨质疏松性胸腰椎紧缩性骨折的医治几个方面对胸腰椎骨折临床医治中的热点问题进行了述评。
骨折分型
骨折分型是骨科医生判别骨折患者病况、拟定医治计划和点评预后的依据。自 1930 年 boehler 对不同危害机制导致的胸腰椎骨折进行形状学剖析、第一次提出胸腰椎骨折的分型以来，胸腰椎骨折的分型体系也在不断更新、展开。
1. Holdsworth 分型
1962 年 Holdsworth 初次提出脊柱「两柱」理论，将脊柱分为前柱和后柱。前柱是脊柱的负重部分，包含椎体、椎间盘、前纵韧带和后纵韧带。后柱是脊柱的抗张力部分，首要包含椎板、棘突、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带和关节突关节。以为脊柱稳定性首要依托整个后柱体系来保持，并初次提出爆裂性骨折的概念。
2. Denis 分型
1983 年 Denis 提出了脊柱「三柱」理论，着重中柱的生物力学重要性，并依照骨折形状和危害机制将胸腰椎骨折分为紧缩性骨折、爆裂性骨折、委曲牵张性骨折和骨折脱位 4 大类型。Denis 分型在临床使用中有很高的可信度，但该分型不能包含一切的胸腰椎骨折的危害类型。
McAfee 改进了「三柱」理论，提出中柱骨－韧带复合体损坏的机制，指出后方韧带复合体（posterior ligamentous complex，PLC）是保持脊柱稳定性的重要结构，以为中柱应包含后纵韧带、椎体后 1/3 部分和纤维环的后 1/3 部分。
一起 McAfee 还提出了不稳定性爆裂性骨折的点评规范，以为呈现椎体高度丢掉＞50%、后凸视点＞20°、关节突关节半脱位、PLC 危害、骨折块闯入椎管内兼并不完全神经危害、进行性神经功用危害中的任一状况即为不稳定性骨折。
3. AO 分型
1994 年 Magerl 依据「两柱」理论和危害机制，依据骨折形状、骨折部位、位移方向、韧带危害等状况将胸腰椎骨折分为 3 类 9 组 27 型，称为 AO 分型。AO 分型是现在国内外使用比较广泛的一种骨折分类办法，但较为繁琐杂乱，可重复性不高，在临床作业中较难把握。
此外，AO 分型并没有针对不同类型的骨折提出详细的医治计划，并且仅考虑了骨性结构的危害，而没有考虑脊柱后方软安排和神经危害的状况，然后存在必定局限性。
2013 年 AO 脊柱内固定学会提出了新的胸腰椎骨折分型 [1] ，将胸腰椎骨折分为 3 型，每型又分为 2～4 个亚型（表 1）。新分型大大简化了胸腰椎骨折的分类，便于临床使用和推行。有研讨指出新 AO 分型较 Magerl 的 AO 分型具有更好的可靠性和可信度 [2] ，但该分型体系在临床上的使用时刻较短，推行遍及缺乏，较 AO 分型使用规模小，其可信度和对临床的辅导性需求进一步研讨。
表 1 AO 脊柱内固定学会胸腰椎骨折分型
4. 胸腰椎危害分型及评分体系
胸腰椎危害分型及评分体系（thoracolumbar injury classification and severity score，TLICS）[3]包含对危害形状、后方韧带复合体状况及神经功用 3 个方面的点评，依据不同伤情鉴定不同分值，总分可作为挑选医治的依据（表２）。
表 2 胸腰椎危害分型及评分体系
总分 ≤３ 分，主张非手术医治；总分＝４ 分，挑选手术、非手术医治均可；总分 ≥５ 分，主张手术医治。TLICS 体系通过评分来判别危害的严峻程度，进一步辅导危害分类和医治办法的挑选，且对手术入路的挑选具有辅导意义，是现在辅导挑选胸腰椎骨折医治办法的首要依据。
医治办法的挑选
1. 手术和非手术医治的挑选
胸腰椎骨折常选用的非手术医治办法是过伸位石膏固定或胸腰椎支具固定、药物镇痛合作物理医治。石膏或支具固定需求 8 ～12 周，医治 3～6 周剧烈的痛苦可显着减轻。
非手术医治的习惯证有单纯紧缩性骨折及无神经症状、后凸变形<25°的爆裂性骨折等｡尽管此类危害行非手术医治和手术医治的临床作用无显着差异，且非手术医治的费用较低，但非手术医治患者须长时刻卧床，易发作下肢深静脉血栓构成、褥疮、坠积性肺炎等并发症 [4 -6]｡
因而，承受非手术医治的患者宜佩带胸腰支具前期下地活动｡但下地活动 1～2 周，若发现 X 线查看后凸角显着增加､继续性痛苦不缓解或神经功用障碍，应及时改为手术医治。矢状面或冠状面别离的胸腰椎骨折即椎体别离或钳夹型紧缩骨折，往往存在椎间盘等软安排镶嵌的状况，易导致骨折不愈合，主张行手术医治 [7]｡
关于胸腰椎骨折患者，侵入椎管的骨块越大，兼并神经危害的可能性越大，但侵入椎管骨块的巨细和神经危害的严峻程度往往不相关。因而，若无神经危害的症状，骨块侵入椎管内不能作为不完全爆裂性骨折选用手术进行骨折固定和椎管内减压的指征。且侵入椎管内的骨块会随时刻延伸而逐步减小乃至消失，椎管的重塑多会在伤后 1 年内完结 [8]。因而，关于稳定性胸腰椎骨折患者，在面对非手术医治仍是手术医治的挑选时，无需考虑侵入椎管的骨折块的巨细｡
椎弓根螺钉固定具有较好的三维固定作用和复位矫形作用，可有用保持脊柱的稳定性，具有操作简略、手术时刻短、出血量少、对心肺功用影响小等长处，被广泛使用于胸腰椎骨折的医治。
近年来经皮椎弓根螺钉固定体系的品种在不断增多、技能不断改进，手术操作技能也在不断完善。但该办法还存在术中Ｘ 线透视次数多、费用较高、临床医生的学习曲线较长等缺乏，首要适用于椎体紧缩且闯入椎管的骨块＜椎管矢状径的 1/3、无神经危害的骨折和横形的两柱骨折 [9]。因为习惯证清晰、手术操作相对简略，再加上内固定资料不断更新 [10]，信任经皮椎弓根螺钉技能会在临床得到更广泛的使用和更好的展开。
2. 手术入路的挑选
（1）后方入路
后方入路是手术医治胸腰椎骨折最常用的手术入路。后方入路椎弓根螺钉固定医治胸腰椎骨折，可利用后纵韧带的张力作用到达恢复伤椎高度和直接椎管减压的作用。关于年青的胸腰椎骨折患者，如未兼并严峻的脱位和后方韧带危害，术后 8～12 个月复查 CT 承认骨折愈合后，可取出内固定体系，有利于脊柱活动度的恢复。
（2）前方入路
选用前方入路进行胸腰椎骨折固定手术，可更好地重建前中柱结构、恢复并保持矫形视点和脊柱序列，完全免除骨折块对脊髓和神经根的压榨。
一般以为，前方入路首要适用于前柱骨折严峻、脊髓前方受压的患者。Kaneda 等 [11]对 150 例承受前路固定交融手术医治的胸腰椎爆裂性骨折兼并脊髓危害的患者进行了为期 8 年的随访，植骨交融率达 93%，95% 的患者神经功用改进，72% 的患者膀胱功用完全恢复。Hitchon 等 [12] 以为前路手术在纠正脊柱后凸变形和保持脊柱正常序列上较后路手术有显着优势。Shono 等 [13] 以为前路手术可供给刚强的内固定支撑，前路重建椎体还可防止延伸固定节段，削减运动单元的丢掉。
但前方入路也存在显着缺乏：①解剖结构杂乱，触及胸腹腔内重要的脏器和大血管，易导致附近器官和安排危害；②失血量较多，特别是兼并胸腹腔伤口的患者；③前方入路手术虽可对椎管进行完全减压，但关于胸腰椎骨折患者术中是否需求完全减压和切除后突的骨块仍存争议，且处理后突的骨块危险性较大，易构成医源性脊髓危害和硬膜决裂，而前路修补决裂的硬膜好不容易，一起胸腔负压使脑脊液漏很难自行愈合。这些缺乏约束了前方入路在临床中的使用。
（3）前后联合入路
对少量稳定性极差的胸腰椎骨折脱位，单纯选用前方入路或后方入路无法一起完结减压、骨折复位和重建脊柱稳定性的操作，须选用前后联合入路手术。前后联合入路结合了前路手术和后路手术在重建脊柱序列和力学稳定性方面的优势，可供给刚强的三维稳定性 [14]。
可是该术式较单纯前路或后路手术时刻长、术中出血量大、术后并发症多且杂乱、对术者技能要求高。前后联合入路首要适用于以下状况 [15]：①暴力致胸腰椎爆裂性骨折，骨折块显着侵入椎管，有不完全性神经危害症状，并兼并 PLC 危害；②轴向旋转暴力致脊柱前方和后方结构危害并旋转脱位；③单纯后路行骨折复位固定失利或术后神经症状继续不缓解。
跟着医治理念和内固定技能的更新和展开，后方正中单切断 360° 椎管减压植骨交融内固定术的使用逐步展开。该术式根本能替代一期前后联合入路手术，使得前后联合入路在胸腰椎骨折的医治中适用规模愈加狭隘。
3. 短节段固定与长节段固定的挑选
胸腰椎骨折短节段固定（跨伤椎 4 钉固定）手术时刻短、并发症少、术后对脊柱的活动度影响小，在临床上使用最为广泛。但短节段固定稳定性缺乏，易并发内固定松动或开裂。
McCormack[16] 剖析了胸腰椎后路短节段内固定失利的原因，提出了载荷共享评分体系，从椎体损坏程度、骨折块移位程度和后凸变形的纠正量等几个方面进行评分，<7 分合适选用后路短节段固定，≥ 7 分如选用后路短节段固定则内固定的失利率会增高，主张同期行前路手术。前方别离和前后方结构旋转性危害的胸腰椎骨折，前柱极度不稳定，若仅选用后方入路手术，宜行长节段固定 [17]｡
除规范的跨伤椎 4 钉短节段固定和 8 钉长节段固定术式外，胸腰椎骨折的固定办法还有伤椎置钉的 4 钉固定和 6 钉固定。伤椎置钉 6 钉固定较跨伤椎 4 钉固定更能前进内固定的稳定性、下降应力会集，预弯的钛棒还可通过伤椎螺钉向前推顶伤椎以利于后凸变形的纠正，防止了过度撑开对正常椎间盘的牵拉，关于远期伤椎高度和矫形视点有杰出的保持作用。
伤椎置钉的 4 钉固定即单节段固定较跨伤椎的 4 钉固定可削减 1 个运动单元的损失，伤口小，手术时刻短，但仅适用于伤椎椎弓根和附件无缺不用减压的胸腰椎骨折患者，是对规范短节段固定的弥补。
4. 减压、植骨和交融的挑选
椎管内减压可增加手术时刻、术中出血量和神经危害的危险。因而，关于不兼并神经危害的患者不用行椎管内减压；兼并神经危害的患者，则应依据压榨来历精确地进行椎管内减压。
后路螺钉固定之后，伤椎尽管外形根本恢复正常，但内部骨质却没有到达愈合，构成「蛋壳样」改动，这也是导致矫形视点丢掉的重要原因。经椎弓根向伤椎椎体植骨能有用削减椎体内空腔，下降内固定的应力 [18]。植骨后尽管可取得杰出的近期作用，但长时刻随访发现，松质骨植骨并不能有用下降内固定失利率和纠正视点的丢掉 [19-20]｡
关于大多数胸腰椎爆裂性骨折患者来说，进行椎体交融是不用要的。Chou 等 [21 ] 选用随机对照的办法调查了后路椎体交融对胸腰椎爆裂性骨折患者远期作用的影响，通过长达 10 年的随访，成果显现是否进行椎体交融对后凸视点的丢掉没有影响，且内固定取出后非交融组患者脊柱活动度更好。但关于骨折脱位、兼并椎间盘危害、后方韧带复合体开裂或骨折复位不抱负的患者，应进行椎体交融 [22]。
骨质疏松性胸腰椎骨折的医治
骨质疏松性胸腰椎紧缩性骨折是因骨密度和骨质量下降导致骨强度下降，遭到细微暴力乃至在日常活动中即可发作的骨折 [23]。骨质疏松性骨折患者多为老年人，全身状况差，多兼并内科疾病，内固定术后稳定性差，易并发内固定物松动、脱出等，约束活动还会导致骨质快速丢掉，加剧骨质疏松，因而致残、致死率较高。
经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）和经皮椎体后凸成形术（percutaneousky phoplasty，PKP）是现在医治骨质疏松性胸腰椎紧缩骨折常用的手术办法，能够防止长时刻卧床或佩带支具，临床作用满足。
尽管有学者以为 PVP 医治骨质疏松性胸腰椎紧缩骨折并不能有用缓解痛苦，和「假手术」之间临床作用无显着不同 [24 -25]｡但大多数学者仍是以为 PKP 和 PVP 医治骨质疏松性胸腰椎紧缩骨折，可有用缓解痛苦，且伤口小、并发症少、安全有用 [26 -27]。
小结
跟着医治理念的展开和手术技能的前进，后路钉棒固定直接减压技能在胸腰椎骨折医治中的使用逐步增多。经皮椎弓根螺钉技能也在不断地展开和完善，临床使用也在逐步增多。在胸腰椎骨折的医治中，尽管医治理念在变，但重建脊柱的生物力学稳定性，为神经功用恢复供给必要的条件，前进患者的生计质量的医治意图从未改动。临床医生要充分知道不同医治办法和手术技能的优缺点和习惯证，为患者挑选个体化的医治计划，以取得杰出的临床作用。
本文作者：河南省郑州市骨科医院，梅伟主任医生
来历：中医正骨 2016 年 7 月第 28 卷第 7 期 J Trad Chin Orthop Trauma,201 6,Vol.28,No.7
作者简介：梅伟，男，主任医生，硕士研讨生导师，郑州市骨科医院副院长，郑州市脊柱脊髓病医院院长，世界华人脊柱学会学术委员会委员，我国医生协会骨科医生分会胸腰椎作业组组员、骨科恢复作业委员会委员，河南省脊柱脊髓危害学会副会长，河南省医学会骨科专科分会常务委员，河南省医生协会骨科医生分会常务委员、脊柱外科专业委员会副主任委员，河南省中西医结合学会骨伤专业委员会副主任委员。
参考文献：略。
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