关键：
1、 在挑选髋关节翻修假体时，髋臼侧和股骨侧的Paprosky分型对确诊、预后和骨残缺处理十分重要
2、 股骨侧翻修时选用广泛微孔涂层圆柱形股骨柄或组配式锥度柄能够满足绝大部分骨残缺的需求。
3、 股骨近端彻底性骨残缺时，能够通过股骨近端置换或异体骨-假体复合组件进行处理。
4、 大多数的髋臼骨残缺能够选用第二代多孔涂层的半球形髋臼杯，有必要时还可运用金属充填模块。
5、 髋臼严峻骨残缺的最常选用髋臼加强环并合作运用第二代多孔涂层的髋臼杯，加强环有必要凭仗螺钉固定于坐骨和髂骨。在极个别状况下，或许需求运用定制的triflange假体。
6、 髋臼内衬能够改动髋臼杯视点，能够通过双动结构起到添加股骨头直径的效果，或约束股骨头的活动。
导言
髋关节翻修假体在挑选时不只需重建安稳的髋关节，还要力求康复适宜的肢体长度和偏疼距以取得抱负的髋关节力矩。在这进程傍边，不只需考虑骨残缺的程度，还要考虑当时可供运用假体的实际状况。在股骨侧，可根据宿主骨的状况选用广泛微孔涂层股骨柄处理干骺端骨残缺，也能够选用供给各种组合的组配式股骨柄，而在近端许多骨残缺且未累及外展肌止点时，则能够选用近端股骨置换进行重建。髋臼少数骨残缺能够运用第二代多孔涂层的半球形臼杯，必要时可运用金属充填模块或骨移植。而髋臼许多骨残缺则要运用加强环或定制的triflange假体。此外，还能够通过特别的髋臼内衬根据需求来改动臼杯的视点。来自费城Rothman Institute骨科的Antonia F. Chen, MD等对髋关节翻修的假体的挑选做一扼要的论述，原文发表于Orthop Clin N Am 45 (2014) 275–286。
股骨翻修假体
股骨翻修假体的挑选取决于股骨在骨残缺的状况下假体固定的办法。初度髋关节假体的锥度股骨柄多选用股骨近端固定，而翻修时的股骨近端大多数骨质缺如或皮质支撑力缺少，因而翻修股骨柄常选用远端主干压配固定。假如股骨近端骨残缺过多，则能够考虑运用近端股骨置换。
骨残缺的分型
最常用的办法为Paprosky分型，这种办法不只能够判别预后，还能够辅导医治。Ⅰ型骨残缺为干骺端有少数骨丢掉，但主干区皮质完好。此刻能够考虑选用初度置换的假体。Ⅱ型为股主干骺端存在许多骨残缺，但主干区皮质完好。Ⅲ型骨质损坏严峻，详细又分为ⅢA型和ⅢB型。ⅢA型干骺端损坏严峻，但峡部仍保存至少4cm等完好皮质骨。ⅢB型干骺端损坏严峻，峡部可供固定的皮质骨长度小于4cm。Ⅳ型广泛的干骺端和主干区损坏并伴有髓腔扩展，由于峡部无法供给骨性支撑，远端固定也无法取得成功。
广泛微孔涂层圆柱形股骨柄
广泛微孔涂层圆柱形股骨柄需求主干部有杰出的骨质条件进行固定。这种柄为圆柱形，因而能够在主干区取得杰出的压配，但要求主干区有至少4cm骨质完好才干取得满足的固定。只需髓腔的宽度小于19mm，PaproskyⅠ型和Ⅱ型骨残缺即可选用广泛微孔涂层假体。由此可见，假体柄的远期固定效果和生存率会遭到骨残缺严峻程度的影响。长时间研讨的成果证明了，广泛微孔涂层假体有着较好的远期生存率和骨张入，但也存在大腿痛和应力传递至远端主干导致近端应力遮挡的问题。
组配式锥形柄
组配式非骨水泥股骨柄的近端和远端组件能够别离和股骨远近端髓腔形状相适应，因而常用于髋关节翻修（图1），在主干区取得杰出固定的一起，还能康复下肢不等长，假体视点的调理有助于增强关节的安稳性。现在组配式股骨柄的远端形状各异，但最常用的仍是锥形柄。有许多研讨标明，和圆锥形柄比较，组配式锥形柄失败率更低、骨张入更好、翻修率也更低。因而，这种股骨柄适用于各种类型的骨残缺，尤其是Paprosky Ⅲ型的股骨骨残缺，其术后4.5-10年的生存率在75%-94%之间。只需手术办法妥当，这些假体的失败率很低，但假如压配欠佳，则或许呈现假体下沉，乃至头颈结合部的开裂。
异体骨-假体复合组件
Paprosky Ⅳ型股骨骨残缺除了组配式股骨柄，还能够考虑运用异体骨-人工关节复合假体（APCs）。这种假体运用同种异体骨代替近端的骨残缺，并运用骨水泥固定或压配的办法将假体固定于异体骨。假体远端选用阶梯截骨或是和宿主骨套叠的办法进行固定。APCs最早用于狗四肢的骨肉瘤保肢术，随后用于间隔股骨距超越3cm的彻底骨残缺的髋关节翻修。最近的研讨发现，APCs用于Paprosky Ⅲ型和Ⅳ型术后10年的生存率为69%。这种翻修假体的优势在于能够最大程度的康复骨量、将应力负荷部分传递至宿主骨，一起为外展肌止点供给生物固定。假如移植骨和宿主骨交融杰出，则能够下降未来翻修手术的难度。但APCs对手术技能要求较高，且由于异体骨和金属假体的刚度不同或许导致骨折，或许存在疾病传达的危险。一起还要考虑到移植骨和宿主骨不愈合或骨吸收的危险。
图1 组配式股骨柄。（A）假体；（B）术后X线印象。
股骨近端置换
假如股骨许多骨残缺无法运用上述假体，则能够选用可固定外展肌的金属假体进行股骨近端置换（图2）。这种肿瘤型组配式假体相同适用于非肿瘤病例，且在调整假体视点和肢体长度方面存在必定优势。据报道，这种假体的5年生存率为87%，12年生存率为64%。许多承受股骨近端置换患者的术后HHS评分、WOMAC评分、Oxford评分、SF-12心思状况评分等日子质量的相关目标均显着改进。但也有研讨发现，术后5年随访时，患者步行仍需求辅佐设备。股骨近端置换的术后并发症包含脱位、无菌或细菌性松动，因而比较适用于要求不高、运动较少的晚年患者。也有一些股骨近端假体选用钽涂层以期取得更好的骨长入。
图2 股骨近端置换。（A）假体；（B）术后X线印象。
定制股骨柄
在髋关节翻修假体中，还有钽金属涂层的定制假体能够取得更好的固定效果，特别适宜Paprosky Ⅳ型股骨髓腔广大的病例。
髋臼翻修假体
髋臼翻修假体的挑选更多取决于骨残缺的程度。髋臼骨残缺最常用的分型办法为也称为Paprosky分型。术前需首要断定原有假体的尺度，并作为备选翻修假体的最小类型。
骨残缺的分型
髋臼的骨残缺最常用Paprosky分型，这种分型办法不只可用于确诊，还能够用于判别预后和辅导手术医治。Ⅰ型髋臼边际完好无显着骨溶解。Ⅱ型髋臼骨质残缺半球结构变形，但前、后柱结构完好，假体向内上方或外上方移位小于2cm。该型残缺又可分为三个亚型：ⅡA型内上方骨溶解，但髋臼上缘完好；ⅡB型外上方骨溶解，且髋臼上缘缺如；ⅡC型内侧壁骨溶解。Ⅲ型为髋臼杯上移超越2cm，且伴有内侧和坐骨的严峻骨溶解。其间ⅢA型骨残缺坐落10点至2点之间，骨残缺量约30%-60%，但髂坐线完好；ⅢB型骨残缺为9点至5点之间，骨残缺量至少60%，且髂坐线不完好。该分型办法通过验证相同具有杰出的可重复性。
翻修髋臼杯
现在简直一切的翻修髋臼杯为半球形且有第二代多孔涂层以利于骨长入（表1），这种涂层的多孔外表和成骨细胞有更好的生物相容性，一起也添加了假体和骨界面之间的摩擦力。远期随访成果显现，这种髋臼杯取得杰出骨长入的一起骨丢掉更少。臼杯螺钉还能够一起对自体骨、异体松质骨和金属充填垫块进行固定。在原有髋臼杯松动移位且伴有包容性骨残缺时，就能够运用这种半球形假体，但要求宿主骨的前、后柱均结构根本完好。因而，这种半球形髋臼杯首要用于Paprosky Ⅰ型和大部分Ⅱ型骨残缺。
表1不同的翻修髋臼杯假体
金属充填垫块
假如髋臼存在节段性骨残缺时，那么在置入髋臼杯时，还要运用充填垫块对特定的骨残缺进行充填。以往对这种骨残缺多运用同种异体骨进行结构性植骨，但也要面临同种异体骨植骨也相同存在的骨不连、感染、无菌性松动、移植骨被吸收、免疫反响、疾病传达、内置物移位。最近呈现的多孔涂层金属垫块已根本能够代替同种异体骨对各种骨残缺进行充填（图3），这种垫块能够既能够独自运用，也能够多个垫块组合运用，但在放置垫块前需求运用髋臼锉处理髋臼骨残缺部位的骨床，并运用螺钉进行固定，此刻半球形髋臼杯上的第二代多孔涂层就能够更好的和髋臼压配固定。相关研讨发现，无论是独自运用金属垫块、或金属垫块兼并异体骨，或是金属垫块兼并加强环，术后2年随访时X线均显现假体均保持安稳。正是这种金属垫块的运用，使得半球形翻修髋臼杯还可用于Paprosky ⅡB型和部分ⅢA型的髋臼骨残缺。
图3 髋臼金属充填垫块。（A）假体；（B）术后X线印象。
加强环
髋臼骨残缺Paprosky Ⅲ型时髋臼上方因骨量丢掉而使臼杯向上方显着移位，并可伴有骨盆连续性中止（ⅢB型），这类病例应选用金属加强环。金属加强环的固定不只仅依靠髋臼窝，还能够凭仗自身带有的多个螺钉孔固定于坐骨和髂骨上。加强环的置入不只能够桥接骨残缺，还能够对充填髋臼骨残缺处的异体骨起到维护效果，然后有利于异体骨与自体骨的交融。在充沛露出髋臼今后，反向磨锉植入的异体骨，放入加强环后首要打入髋臼内的那枚螺钉，再顺次打入上翼和下翼的螺钉。然后以骨水泥固定全聚乙烯髋臼杯或聚乙烯内衬，并和股骨头构成关节。尽管金属加强环能够在异体骨和宿主骨交融的进程中起到暂时固定的效果，但这种办法因短少生物固定而或许导致疲惫开裂。
除此以外，还能够考虑挑选髋臼加强环重建髋臼杯组合（cup-cage construct，又译做“髋臼杯笼架”）。在置入第二代多孔涂层的臼杯后假如假体缺少安稳，则能够金属加强环和髋臼杯合作运用，并以螺钉将加强环固定于坐骨和髂骨。再将聚乙烯内衬固定于髋臼杯。这种办法的优势在于能够让多孔臼杯取得杰出的骨长入。有研讨发现，在术后44.6个月随访时，髋关节的临床体现和印象学体现均无松动征象。
定制假体
在骨盆连续性中止（Paprosky ⅢB型），特别是存在许多骨残缺时，还能够运用定制的triflange臼杯。这种假体能够更好的和髋臼解剖匹配而削减了骨丢掉，因而更具优势（图4）。但要制作这种假体首要要对骨盆及其骨残缺的状况进行CT扫描，再进行规划、制作，因而十分贵重且耗时。现在的研讨以为，关于特定的病例运用这种triflange假体，有利于骨盆中止处的骨构成，并且能改进髋关节的Harris评分。
图4 定制的triflange假体。（A）假体；（B）术后X线印象。
股骨头和内衬
髋关节翻修进程中上运用的股骨头和内衬与术后髋关节的安稳性密切相关。在翻修进程中，软组织会愈加松懈，因而更选用更大号的股骨头来削减术后脱位的或许性，而可调整髋臼视点的内衬则能够双动关节面和约束股骨头活动来添加关节的安稳性。
翻修运用的股骨头巨细
髋关节翻修术中运用的股骨头巨细取决于髋臼杯的巨细和内衬的状况。已经有许多研讨证明了，32mm、38mm、44mm股骨头能够在添加活动范围的一起削减假体组间之间的碰击。跟着头颈比的添加，股骨头会在脱位前和髋臼之间移动的间隔也就越大。因而在髋关节翻修中运用更大的股骨头能够削减碰击并添加股骨头移动的间隔，然后削减了关节脱位的或许性。
高边内衬
削减术后脱位的另一个办法是挑选高边内衬。这种内衬的边际一般举高必定视点（一般为10度）。在髋臼杯固定杰出且方位误差不大时，高边内衬能够让术者能够改动已植入髋臼杯的视点。此外，为了充沛利用髋臼骨量而将髋臼杯放置于欠抱负的方位时，高边内衬能够优化髋臼杯的外展角和前倾角。早前的两项研讨发现，高边内衬和规范内衬比较能够显着削减髋关节脱位，但两者的5年的生存率均在98.8%左右。但一些研讨将取出的内衬进行研讨后发现，高边内衬更简单发作碰击。
双动内衬
双动髋臼杯最早由法国的Gilles Bousquet于1974年开发出来的，他是将一个小股骨头置于更大的聚乙烯头内，再与金属的髋臼组件构成关节。这种规划相当于添加了股骨头的尺度，其优势在于关节活动度添加且不易脱位（图5）。有研讨以为，双动髋臼杯可用于因处理重复脱位而需求翻修的病例，且翻修术后因关节脱位而需求再次翻修的份额更低。尽管如此，该研讨也一起供认，假如选用较厚的聚乙烯内衬，一旦发作聚乙烯自身或内衬边际磨损，股骨头就或许从内衬中脱出。
图5 双动内衬。（A）假体；（B）术后X线印象。
约束性内衬
为了处理髋关节翻修术后不稳，一种能够确定股骨头的髋臼约束性内衬开端应用于临床（图6）。兼并的神经系统或神经肌肉疾病改动了髋关节周围的动态平衡，下肢近端肌肉力气削弱或软组织松懈则会添加髋关节脱位的或许。关于这种重复呈现的多个方向上的髋关节不稳，就能够挑选这种约束性内衬。但这种这约束性内衬有或许形成髋臼杯的松动。正是由于这种高失败率，应当尽量防止骨水泥固定的约束性内衬和加强环组合运用。约束性内衬的活动范围有限，也就更简单呈现碰击。鉴于此，新一代的约束性内衬去除了高边，然后能取得更大的活动范围，这就在保存了约束性内衬长处的一起减小了脱位的或许。
图6 约束性内衬。（A）假体；（B）术后X线印象。
小结
翻修时挑选适宜的假体关于康复髋关节安稳性、优化关节生物力学、康复肢体长度十分重要。在骨残缺的状况下，有不同的髋臼杯、股骨柄、内衬和股骨头可供挑选。前文所述可为咱们成功的进行髋关节翻修供给一个杰出的参阅。
