脑梗死静脉溶栓适应症 细数卒中溶栓医治 10 种肯定禁忌证和 10 种相对禁忌证

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2018年11月29日 17:02

静脉 rt-PA 溶栓医治是急性缺血性卒中患者最有用的医治方法之一。为避免一些溶栓医治的禁忌证,确保溶栓安全有用施行,需仔细评价选择合适进行溶栓医治的患者。近期,The Neurohospitalist 杂志宣布了一篇由美国学者 Fugate 教授等编撰的总述,具体论述了溶栓医治的 10 种肯定禁忌证和相对禁忌证。

肯定禁忌证

1. 急性颅内出血(ICH)

近期 AHA 宣布的急性缺血性卒中攻略中指出头颅印象学发现颅内出血是 rt-PA 溶栓医治的肯定禁忌证,包含脑本质出血、蛛网膜下腔出血、脑室内出血、硬膜下血肿、硬膜外血肿或许梗死出血转化。上述状况下溶栓危险肯定超越获益。

2. 既往颅内出血病史

既往 ICH 病史是溶栓的肯定禁忌证,在这些人群中进行的溶栓医治很少,但进行溶栓医治的危险或许因患者状况而不一样,其取决于以下几个要素:

(1)既往 ICH 发病后的时刻;

(2)既往 ICH 的病因和医治;

(3)是否进行了外科血肿铲除术;

(4)剩余脑软化灶的体积。MRI 查看发现微出血病灶并不是溶栓的肯定禁忌证。

3. 严峻未操控的高血压

收缩压(SBP)> 185 mmHg 或舒张压 > 110 mmHg 是溶栓医治的扫除规范。SITS 注册研讨发现,较高的 SBP 与预后较差或 ICH 添加相关;SBP 与症状性 ICH 呈线性相关,而 SBP 与临床预后之间的相关性呈 U 型曲线。但研讨也显现,假如溶栓前选用降压药物操控了高血压,其预后与未患高血压的患者没有明显差异。

4. 前 3 个月严峻头颅外伤或卒中

2%-10% 头颅外伤患者或许会呈现伤口后脑梗死,那么这部分人群是否可进行溶栓医治?外伤患者一般伴有凝血功用反常,全身性危害和骨折会添加全身性出血并发症的危险。脑伤害、颅骨骨折、弥漫性轴索危害等均会添加 ICH 的发作率。而前 3 个月发作过缺血性卒中的患者在溶栓医治时 ICH 危险会大大添加。因而,前 3 个月严峻头颅外伤或卒中均被以为是肯定禁忌证。

5. 血小板削减和凝血功用障碍

虽然在临床工作中给予 rt-PA 溶栓医治前无需等候患者血小板计数成果,除非置疑患者存在血小板削减症。现在 AHA 攻略及药品阐明书均指出血小板计数 < 100 000/mm3是溶栓医治的禁忌证。

服用华法林医治但 INR > 1.7 或许部分凝血活酶时刻>15s 是溶栓医治的肯定禁忌证。服用华法林医治但 INR ≤ 1.7 的患者是否能够进行溶栓医治尚存在争议。美国攻略以为,假如患者在医治前 3 小时内 INR ≤ 1.7,能够进行溶栓医治;而欧洲攻略指出假如正在服用抗凝药物的患者,不管 INR 水平均不能进行溶栓医治。

6. 运用低分子肝素患者

正在运用医治剂量的低分子肝素(LMWH)患者制止运用溶栓医治,因其会添加出血并发症的危险;研讨显现与未运用 LMWH 患者比较,运用 LMWH 患者症状性 ICH 发作率高出 8.4 倍,死亡率高出 5.3 倍。因而主张在医治前 24 小时内运用过 LMWH 的患者避免进行溶栓医治。

7. 服用直接凝血酶按捺剂

达比加群和阿加曲班可直接按捺凝血酶,避免纤维蛋白原转化为纤维蛋白。服用直接凝血酶按捺剂患者中进行溶栓医治的作用和安全性没有得到充沛研讨。依据现在已宣布的有限研讨来看,仅主张凝血酶时刻(TT)、aPTT 以及 PT 等目标均正常的患者,可测验进行溶栓医治。

8. 服用 Xa 因子按捺剂

越来越多的患者也在运用口服 Xa 因子按捺剂阿哌沙班或利伐沙班进行医治,这些药物可延长 PT 或 aPTT 的时刻,但尚不能精确的估量其抗凝作用。鉴于简直没有研讨报导此类患者行溶栓医治,笔者主张不给于其惯例溶栓医治。

9. 严峻低血糖或高血糖

在溶栓医治前必需进行血糖查看,既往 ASA 攻略指出血糖低于 50 mg/dl(2.7 mmol/l)或高于 400 mg/dl(22.2 mmol/l)是溶栓医治的禁忌证;但最近一版攻略仅指出低血糖是禁忌证。血糖过低或过高均会加剧脑缺血症状,高血糖与再通时机下降以及 ICH 危险添加相关。

这些人群进行溶栓医治的研讨并不多,在一项名为 VISTA 的注册研讨中,归入 9 例低血糖和 23 例高血糖患者,在这些人群中没有发现症状性出血。依据以上攻略以及研讨,笔者以为关于存在严峻高血糖的疑似卒中患者进行溶栓医治是合理的;给予葡萄糖输注医治后仍不缓解的低血糖卒中患者也可考虑溶栓医治。

10. 前期印象学缺血性改动

初次头颅 CT 显现前期缺血征象并不是溶栓医治的肯定禁忌证,但这尚存在争议。2013 年 AHA 攻略指出呈现这些征象也能够进行溶栓医治,而不管其规模多大。前期缺血征象包含基底节失掉清楚的边界、脑沟含糊、局灶性肿胀和占位效应、灰白质接壤不清等;其应该与清晰的低密度(提示已发作了梗死)病灶相差异。

假如 CT 呈现了清晰的低密度病灶,则反映了更严峻和不可逆性的危害,这会添加出血转化危险。假如低密度病灶规模大于劳累缺血半球面积的 1/3,制止选用溶栓医治。

相对禁忌证

1. 高龄

阿替普酶药物阐明书指出「高龄(比方年纪大于 75 岁)患者」溶栓医治危险或许添加,而 AHA 攻略中高龄并不作为溶栓医治的一个禁忌证。年纪自身是缺血性卒中患者预后不良的危险要素之一,而不管其是否进行溶栓医治。一项归入了 12 项研讨 7012 例患者的体系总述标明大于 80 岁患者溶栓医治获益与较年青患者类似。

但是,也有研讨显现 > 80 岁患者溶栓医治不良预后份额以及死亡率更高,虽然症状性脑出血份额类似。依据此,笔者以为高龄并不是溶栓医治的扫除规范,主张在通过稳重选择的极高龄患者中进行溶栓医治是合理的。

2. 轻度或正在改进中的卒中症状

一般以为轻度或快速改进的神经体系残缺是溶栓的相对扫除规范,FDA 也不引荐小卒中(一般以为 NIHSS 评分 ≤ 4 分)患者进行溶栓医治。但现在 AHA 攻略指出,轻度卒中症状以及快速改进症状的患者能够考虑溶栓医治(IIb 类依据,C 级引荐);并指出需求进一步研讨清晰这些患者溶栓医治的获益。

给予现在非常有限的依据,笔者以为,是否给予溶栓医治需依据患者现在症状的重要性来决议;假如患者症状继续存在会使日子严峻受限,则倾向于考虑溶栓医治。关于症状快速改进的患者,的确不是有必要进行溶栓医治,但假如开始症状特别严峻也可考虑。

3. 严峻卒中或昏倒

严峻卒中(一般界说为 NIHSS 评分 20-25 分不等)一般是因为大面积梗死所造成的,这些患者出血转化的发作危险增高,FDA 阿替普酶阐明书中也指出严峻卒中患者溶栓医治 ICH 危险添加。现在 AHA 攻略并不以为严峻卒中(或昏倒)是 3 小时内进行溶栓医治的相对禁忌证,但指出假如 NIHSS 评分 > 25 分时,给予溶栓医治需求慎重。

4. 近期大型手术

FDA 阐明书指出近期大型手术(例如冠状动脉旁路移植术、产科临产或器官活检)需求留意,但不是溶栓的肯定禁忌证;AHA 攻略也以为其是一个溶栓的相对禁忌证。但有关「近期」和「大型」的界说尚存在争议,有的研讨是 14 天,有的为 3 个月。这些患者假如进行溶栓医治,其原有手术部位发作出血的危险会大大添加。

依据现在有限的研讨,笔者以为这些患者需求进行个体化评价来平衡出血危险和溶栓获益。假如考虑静脉溶栓的出血危险很高,而且置疑为大血管阻塞所造成的;可考虑进行血管内医治。

5. 未劳累血管动脉穿刺

FDA 阐明书指出在发病前 7 天内进行过未劳累血管动脉穿刺的患者进行溶栓医治需求留意,AHA 攻略也把其作为溶栓的相对禁忌证之一。这种状况相对罕见,一般指近期进行过静脉置管术的重症患者,其他状况或许包含除颤电极或起搏器置入、透析导管或心脏瓣膜置入等。

6. 近期胃肠道或泌尿生殖体系出血

2013 AHA 攻略以为,发病前 21 天内胃肠道(GI)或泌尿系出血是溶栓医治的相对扫除规范;而活动性内出血是肯定禁忌证。药物阐明书指出「近期」GI 或泌尿生殖体系(GU)出血时溶栓需求留意。伴有 GI/GU 出血或弥漫性/多灶性易出血病灶的严峻卒中患者进行血管内医治或许更为安全。

7. 首发症状为癫痫

在 AHA 攻略中,卒中首发症状为癫痫且发作后遗留神经功用危害被以为是溶栓的相对禁忌证。之所以扫除这些患者是因为其或许是类似于卒中发作的其他疾病,比方发作后 Todd 麻木。但近期也有一项调研标明,91% 的神经内科医生会对这样的患者进行溶栓医治。

8. 近期心肌梗死

AHA 攻略指出发病前 3 个月内心肌梗死病史是溶栓医治的相对禁忌证;但欧洲攻略和药物阐明书上均未把其归入禁忌证中。这些人群溶栓需求慎重的原因在于:(1)因为心梗壁决裂或许导致心肌出血;(2)心肌梗死后心包炎也或许呈现出血;(3)心梗后或许呈现心室内血栓,溶栓之后导致栓塞。

心肌梗死后心肌纤维化和瘢痕化的进程可在 6-7 周内完结,因而能够考虑静脉溶栓的禁忌证缩短为 7 周内的心肌梗死。心肌梗死的类型也是医治决议计划需求考虑的要素之一。非 STEMI 患者,特别对错前壁梗死患者,发作并发症的危险较低。但现在尚没有确凿的依据对这些患者的危险进行评价。

9. 中枢神经体系结构性危害

AHA 攻略以及药物阐明书均指出颅内肿瘤、AVM 或动脉瘤是溶栓医治的禁忌证。既往有少量病例报导显现伴有颅内肿瘤患者进行溶栓医治,症状性 ICH 发作率不高;静脉溶栓医治或许在肿瘤相对较小以及病灶坐落髓外的患者中相对安全。既往有一项小样本量研讨标明伴有未决裂动脉瘤患者进行溶栓医治后症状性 ICH 发作率与其他患者无异;但缺少在较大动脉瘤患者中的数据,这些患者相对危险较高。

10. 发呆

大部分大型溶栓医治研讨以及现在急性卒中攻略并没有将发呆列为溶栓医治的禁忌证。但是,临床上常常会呈现伴有发呆的急性缺血性卒中进行溶栓医治是否安全有用这样的问题。

发呆并不添加卒中患者功用残疾或症状性 ICH 的发作危险,因而在这些患者中进行溶栓或许是安全的,但其有用性没有加证明。是否进行溶栓医治需求进行个体化判别,这取决于患者之前的功用水平以及卒中的严峻程度。

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