筋骨软组织 胫骨软组织残缺医治新技术

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2019年01月05日 09:19

高能量胫骨敞开性骨折一般需求软安排移植掩盖,且易发作骨折不愈合、深部感染等并发症。因而此类伤口的医治常常令骨科医生头疼不已。较小的伤口一般经过旋转皮瓣进行掩盖;大部的软安排残缺则需求游离皮瓣搬运。可是,游离安排移植术不只需求高明的外科操作技巧,并且易对供区构成损害。关于下肢血供受损患者(单血管血供),可因微血管窃血综合征而发作下肢坏死。

胫骨III度敞开性骨折患者医治的另一个难点是,此类患者一般伴有骨质残缺。其医治方法包含:运用骨诱导膜的阶段性骨移植术、短缩术(骨残缺较小)、外展架辅佐的骨延伸术等。当下有多种医治骨和软安排残缺的外展架技能,如骨延伸术并游离软安排移植术。在无法进行游离软安排移植时,可挑选肢体短缩或成角。

最近,圣安东尼奥戎行医疗中心的Beltran等学者介绍了渐进式肌肉皮瓣扩张技能。旋转肌肉瓣不能完全填充安排残缺且不宜进行游离皮瓣移植的患者可挑选该医治办法,然后使伤口完全掩盖,防止截肢。该技能的中心:在伤口急性期使患肢缩短及成角,然后使部分旋转皮瓣能完全掩盖软安排残缺较大的患处;后期,运用牵引安排生成术纠正缩短及成角变形。

渐进式肌肉皮瓣扩张术包含两个阶段。第一阶段:在伤口初期使患肢缩短以及成角,然后使部分旋转皮瓣能完全掩盖残缺较大的患处;第二阶段,在肌肉皮瓣及其上的移植皮肤在患处完全定植后,经过三维空间外固定支架缓慢的牵拉皮瓣,纠正缩短或成角变形。

第一阶段。惯例卧位,不运用止血带。在清创前,用单侧外固定架固定患肢。需对外架进行完全消毒以便术中调整。在进行完全的伤口清创和冲刷后,断定需求软安排掩盖的创面。挑选适宜的肌腹后,运用规范的皮瓣移植技能进行游离、旋转以及定植。假如仍残留软安排残缺,经过患肢急性短缩及成角以闭合残缺。

松动外架以便调整骨折复位。大的创面一般在小腿的前内侧,因而一般将患肢过伸以及内翻。因为此类患者多伴有骨质残缺,患肢的过伸以及内翻相对较为简略。关于无骨折的重度软安排损害的患者,需进行人工截骨。在将患肢短缩及成角前,对远端残留的供血动脉进行术中超声查看,评价其三维脉冲信号。

缓慢的短缩以及曲折患肢直至旋转肌瓣能够闭合软安排残缺。期间,要屡次进行多普勒超声探查远端残留的供血动脉。假如显现血供削弱,可旋转患肢,防止损害肢体远端血供的一起闭合安排残缺;假如超声信号无法康复到基线水平,那么需求削减缩短及成角的量。虽然,此前报导称患肢短缩变形不得多于3cm,以防止远端血供受损。可是,研究人员在多普勒超声的辅佐下,短缩变形多超越3cm,乃至达8cm。

经过调整患肢短缩或成角状况,闭合软安排残缺后,在此方位从头固定外展架。然后用碘伏对伤口进行再次消毒,防止遭到操作期间露出的细菌污染。然后经行植皮,需注意细心的对合皮肤边际的联接处。

在植皮区运用关闭负压引流医治5天,切断部位运用48-72小时;然后促进其在受区周围安排的定植。因为旋转肌瓣以及移植皮片坐落患肢成角的凹面,一般在3周内移植物即可切当附着于部分安排,并有新血管构成。


图1:A,III-B型胫骨骨折。骨折部位坐落胫骨的中1/3,小腿前内侧伴有较大软安排残缺及骨质残缺。B,运用比目鱼肌旋转掩盖后,伤口远端(暗影部分)仍残留约25cm残缺。C,经过患肢短缩及成角可闭合软安排残缺。 D、E,患肢短缩及成角后的正侧位片。


图2:A,III-B型胫骨骨折并对侧下肢截肢。 B-C,经急性患肢短缩及成角、渐进式肌肉皮瓣扩张术、皮肤移植以及环形外固定架固定后的正位及侧位状况。  D-E,经急性患肢短缩及成角、渐进式肌肉皮瓣扩张术后的正侧位透视片。  F-G,环形外固定架移除后的正侧位片。经过比照,可发现其内翻过伸变形得到纠正。

第二阶段。在部分软安排损害愈合后(10-21天),将单侧外固定架换为3维空间外固定架。因为此类伤口多伴有骨和软安排残缺,因而需求进行牵引成骨以康复肢体长度。

关于胫骨皮质或远端的骨折,在近端干骺端进行骨质切开术。尽量防止在骨皮质进行骨质切开,因为干骺端处的骨质再生才能较主干更强。关于骨质残缺较大的患者,可进行多处骨质切开和多处骨段搬移,然后缩短外固定的时刻。关于胫骨近端骨折,挑选远端骨质切开术。

胫骨近端选用2/3环形外固定架,远端选用全环外固定架,防止膝关节委曲受限。运用细张力带和羟磷灰石涂层的直径为6mm的骨钉将骨段固定到环形外展架上。环形外展架应垂直于相应的骨段。关于较短的骨段,只运用张力带亦可到达充沛的固定。用快速外固定架安定环形外固定架,然后到达安定外固定。依据牵引成骨的需求添加环形外固定架,然后康复肢体长度。

在完结外固定的一起,一起开端逐渐的纠正变形。空间外固定架的含义在于,能够依据平片成果,在电脑软件的引导下,逐渐的纠正变形。在变形肢体的凹面,与肌瓣附着的皮肤归于高危区域。在此处的牵引需控制在1mm/天。在这以后的随访中,需对变形的纠正状况进行微调,保证患肢的旋转、缩短以及成角变形得到纠正。

因为电脑软件的运用,使得此类的微调较为简略。将单侧外固定架更换为环形外固定架后,可当即在外固定器答应的范围内进行患肢部分负重。关于患肢短缩的患者,可在其足部附加外固定架,以便前期负重(图2c)。除非有骨质愈合不良的痕迹,一般不进行自体植骨或运用重组成骨蛋白。运用低强度的脉冲超声,可促进骨再生。

渐进式肌肉皮瓣扩张技能最佳适应症为:下肢血供受损(单血供)伴有巨大安排残缺的病例。此类患者如进行游离安排移植会进一步加剧下肢缺血,然后引发缺血坏死,终究不得不截肢。在缺少显微外科医生状况下或患者偏好要素效果下,亦可挑选该技能。在上述技能的辅佐下,可最大或许的防止截肢。

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