摘要
保存医治肱骨近端骨折骨折不愈合的发作率在1.1%-10%，而肱骨中段该份额为5.5%。当肱骨骨折保存医治6-8周，而在X线并没有呈现骨折发展愈合痕迹时应当给予手术医治。近期的系列研讨显现在肱骨近端骨折不愈合的病例中，超越90%的患者经过确定钢板和自体骨植骨后均能得到顺畅的愈合。
对肱骨近端骨折构成肱骨头坏死或肱骨头碎片不能有用固定的患者，肩关节镜能够作为姑息医治手法。对肱主干骨折不愈合的患者，加压钢板+自体骨植骨仍是医治的金规范，近期的研讨支撑对骨质削减的患者运用确定加压钢板，双钢板固定，并行皮质骨支撑。
导言
肱骨骨折约占一切类型骨折的5-8%。对大部分的肱主干骨折（>95%）和肱骨近端骨折(89.1%)，一般引荐选用保存医治办法，部分患者保存医治肱骨骨折可呈现肱骨骨折不愈合或推迟愈合，因肱骨保存医治和手术医治骨折不愈合的原因相相似，因而对这类患者而言，再行手术医治具有适当的挑战性。
肱骨骨折骨折不愈合的原因许多，包含生理（血供削减，吸烟，内科兼并症）和机械（不充沛的制动，骨折类型，骨折移位）方面等要素，在对患者进行保存医治时要充沛考虑到上述要素对骨折愈合的影响。
对肱骨骨折不愈合患者进行手术医治的方针在于供给安稳的机械支撑，答应患者前期功用训练并发明有利骨折愈合的微环境。现在医治肱骨骨折不愈合的战略较多，但切开复位+加压钢板+自体骨移植仍是骨折不愈合医治的金规范。其他办法如近端萎缩性骨折不愈合髓腔内填植自体腓骨移植骨块，骨质削减骨折不愈合患者的双钢板医治等也有文献报导和临床运用。
肱骨近端骨折不愈合
肱骨近端骨折是骨科中较为常见的骨折类型，一般是低能量，非移位或少数移位的骨折类型。对大部分患者而言，这类骨折均能经过保存医治取得愈合，但对骨折术后6月内不愈合的患者往往能够发作较多影响。Hanson等对124例肱骨近端骨折行保存医治患者进行研讨发现，在1年随访时，只要3%的患者因肱骨骨折不愈合需求行手术医治。相同的，Court和McQueen等人报导肱骨近端骨折保存医治骨折不愈合率约为1.1%。
肱骨近端骨折不愈合的相关风险要素已有较多研讨。Court等人发现干骺端破坏性骨折患者约8%发作骨折不愈合，而在肱骨外科颈移位在33-100%的患者中该份额为10%。骨折类型也或许和骨折不愈合相关。两部分外科颈骨折是和骨折不愈合最为相关的一类肱骨骨折。
一切这些看似不相关的要素或许都是因为同一个原因：上述要素导致内侧软安排撕裂，而这部分软安排血运对骨愈合十分重要。吸烟患者骨折不愈合率要比非吸烟患者高5.5倍。其他内科疾病，如糖尿病，骨质疏松，肥壮等均或许对骨折的愈合发作影响，若这类患者进行手术医治前需求内科医师进行具体，全面的点评。
患者点评
肱骨近端骨折不愈合患者一般主诉痛苦，肩关节生硬，运动功用障碍等。查体可见肩关节向前抬起功用削弱，伴有或不伴有三角肌及肩胛周围肌群的废用性萎缩。对这类患者需求点评腋神经功用，若置疑存在腋神经损害，则需求行肌电图查看。行肩关节中立位，内旋及外旋前后位，胸廓出口位及腋位片等X片点评骨折状况。
对一切骨折不愈合患者，需首要清晰骨折不愈合类型（增生性或萎缩性）。在印象学X片上，增生性骨不愈合一般表现为骨折端的骨坏死，一起伴有周围骨痂成长；而萎缩性骨不愈合表现为断端骨质削减，无骨痂构成。一般增生性骨不愈合是因为骨折断端固定不可靠，但骨折愈合所需求的部分血管和生物学坏境无缺；而萎缩性骨折，骨折愈合所需求的部分血管机生物微环境受损，骨折愈合不充沛。
对肱骨近端骨折患者，在进行印象学点评时留意调查肱骨头是否存在无菌性坏死，病理性骨折等或许性，一起需求经过X片点评骨质量。对侧肩关节X片有助于进步点评的准确性。若单纯X线不能确诊骨折不愈合，则能够行CT查看。
手术机遇
一般长骨骨折超越6-9个月时无愈合倾向时可确诊为骨折不愈合。保存医治患者，长骨开端愈合或桥接骨痂构成一般在13周左右，若在此刻进行X片查看时有骨折不愈合征象时需求进行临床干涉。而若保存医治患者在6周及8周两个时刻点接连两次X片查看未呈现骨折愈合发展征象，则也可确诊骨折不愈合。
伤后3-6月，若患者置疑骨折不愈合，一起兼并有骨折不愈合的相关风险要素，如术前骨质疏松，显着的骨折移位，软安排包被撕裂等，则引荐进行手术医治。在这个时刻点手术介入能够有用的防备缓慢近端肱骨骨折不愈合后构成的盂肱关节不安稳。
非手术医治
对症状性肱骨近端骨折不愈合患者，非手术医治只适用与兼并严峻内科并发症，手术医治不能耐受；或许估计术后康复功用训练不能合作等状况。而对仅有细微痛苦或轻度功用损失的肱骨骨折不愈合患者，保存医治是一个适宜的挑选。
手术医治
接骨术（osteosynthesis）
确定钢板内固定医治肱骨近端骨折的适应症：骨质量较好，有可置钉的肱骨头部，无显着的内侧皮质破坏性骨折或骨质削减。临床上经过印象学X片点评肱骨大结节的功用和无缺性对挑选适宜的肱骨近端骨折内固定计划具有重要意义。
对外科颈骨折不愈合患者，能够运用较多类型钢板到达骨折的刚强固定。如3.5mm或4.5mm肱骨近端钢板，角接骨板（blade plate）或4.5mm T型钢板。固定视点的确定接骨板或角钢板能够为骨质疏松性骨折供给安稳支撑。
独自的大或小结节骨折较肱骨外科颈骨折较罕见。是否需求手术取决于骨折碎块的质量和肩袖功用状况。若大结节骨折块足够大，能够运用拉力螺钉加压或支撑钢板+自体骨植骨进行固定。对肩袖功用无缺的而肱骨结节破坏较严峻的患者，能够选用张力带固定，或经骨皮质缝合，或肩袖损害修补时的缝合锚定技能。
上述手术能够经过三角肌胸大肌入路或三角肌间入路完结。若肱骨近端骨折不愈合为小结节部分，则引荐选用三角肌胸大肌入路。现在还有文献报导经过肩关节镜完结肱骨大结节骨折不愈合医治的事例。
对骨折不愈合的患者，引荐在运用内固定的一起进行断端自体骨植骨。植骨所需的很多骨块能够从髂骨部位获取，但手术医师术前需留意奉告患者供体部位或许呈现痛苦。若患者无法承受自体骨获取部位的不良后果，则可考虑行异体骨植骨。
近期，已有学者经过Reamer-irrigator-aspirator（RIA）体系获取很多的自体骨进行大块皮质骨残缺和骨折不愈合的医治。RIA的首要构架是一套髓内扩张体系，经过微创办法置入髓腔后获取很多的皮质/松质骨（corticocancellous bone），该办法能够有用的削减髂骨供体部位术后痛苦的发作率，一起能够获取较多多能间充质干细胞。对需求刚强机械支撑的植骨患者，可考虑运用带血管蒂的腓骨植骨块进行植骨。
切开复位内固定+植骨技能医治骨折不愈合的效果杰出。Healy等报导13例肱骨骨折不愈合患者行内固定+植骨医治，有12例患者取得骨折愈合。Ring等报导运用角刃片钢板+自体骨移植医治近端肱骨骨折不愈合，23例患者到达了骨折愈合，术后肩关节功用分级杰出至极好的份额为80%，而只要两例患者呈现了供体骨部位的痛苦。
Allende等报导运用90度角刃片钢板医治7例肱骨近端骨不愈合悉数取得成功，均匀随访时刻22月，均匀术后愈合时刻5.9月，肩关节DASH及Constant评别离离为25及72.7。
固定视点确定钢板+自体腓骨骨块植骨
Badman等2006年初次运用固定视点确定钢板联合自体腓骨骨块植骨医治肱骨近端骨折不愈合。腓骨植骨骨块具有较多长处：为肱骨骨折近端供给高强度支撑；防止髂骨供体部位或许呈现的并发症。该办法还能够运用于存在内侧骨皮质破坏而短少支撑的急性肱骨近端骨折患者中。（图1）
图1：晚年严峻骨质疏松患者急性肱骨外科颈骨折术中片（A），对应的前后位X片（B）。运用肱骨近端确定板和髓内腓骨骨块植骨。在B图中，经过钢板孔置入一枚确定螺钉，固定腓骨植骨块使之处于中心方位，后在钢板确定孔上置入确定螺钉固定骨折断端。术中前后位X片（C）及术中腋位片（D）能够看见有多枚确定螺钉穿透植骨块，植骨块处于髓腔正中，为内侧骨质供给额定的支撑。
髓内钉
既往对肱骨近端骨折患者，运用髓内钉医治的效果不满足，首要是前期规划的肱骨髓内钉在术后简单呈现肩峰碰击，然后需求二次手术去除内固定。虽然如此，大部分患者仍能取得骨折愈合，并取得较好的肩关节功用。
近期，Yamane等人报导了13例肱骨近端骨折不愈合患者运用确定髓内钉医治取得满足的医治效果，但仍有两例患者因近端确定退出，需求撤除内固定。
非限制性及反向肩关节置换术
患者是否需求行非限制性肩关节置换术取决于以下几个要素：肱骨近端骨折端骨质疏松程度，肱骨头是否存活，大结节及肩袖功用是否无缺。若患者一起存在盂肱关节骨关节炎而肩袖功用尚无缺时，则可考虑行全肩关节置换术医治。
Boileau等人对影响肩关节置换术成功率的要素进行了研讨，发现肱骨结节无缺性和解剖学方位等对肩关节功用影响十分重要。因而他们主张对大转子接骨无法防止的患者如Neer 4型骨折，引荐性反式肩关节置换术。
虽然现在研讨现已证明，对肱骨近端骨折不愈合患者行全肩关节置换术能够有用的患者痛苦，但术后患者肩关节功用康复状况仍存在较多不确定要素。Nyak等人回忆性剖析了7例骨折不愈合行半肩关节置换的患者临床数据，发现一切患者术后均能取得较为满足的肩关节日常活动功用，一起痛苦得到显着改进。但一切患者均不能回复至伤前的活动水平。
Antuna等人报导了25例肩关节置换患者的临床成果（21例半肩关节，4例全肩关节），虽然痛苦和肩关节功用得到了显着改进，但较损害前肩关节功用仍未彻底康复。Duquin等人报导67例行肩关节置换医治肱骨头骨折不愈合患者的临床成果，术后患者肩关节举高及外旋得到显着改进，而肱骨大结节骨折愈合率仅52%（35例患者）。肩关节自动举高功用康复和肱骨大结节解剖或挨近解剖愈合相关。
对肱骨头陷落，或临床上存在肩袖功用障碍，或印象学上存在肩袖萎缩征象（Guotallier 2级或以上），或肩关节大结节变形愈合、吸收而兼并有近端骨折不愈合或推迟愈合的患者，反向肩关节置换术是一个较好的挑选（图2）。Martinez等对18例患者行反向肩关节置换术后的研讨成果发现，术后患者肩关节自动向前举高，外旋，内旋等功用得到了显着改进。14例患者对术后肩关节功用感到满足或十分满足。
图2：81岁，晚年女人，右利手。术前前后位X片（A）及腋位片（B）提示右肱骨近端骨折不愈合，严峻的骨质疏松，肱骨大结节部位骨质吸收。术前患者的肩关节活动度，向前可举高40度。反向肩关节置换术后，术后前后位X片（C）及腋位片（D）。术后4月，患者向前看重运动视点到达160度。
肱主干骨折不愈合
对大部分的肱主干骨折患者，运用功用支具固定后均能够到达骨折的顺畅愈合。正、侧位片上在20度以内的成角变形对术后患肢功用影响有限。近期，由Papasoulis等人完结的一项体系点评研讨显现，对非手术医治的患者而言，整体的骨折不愈合发作率约在5.5%，而曩昔数十年间，病例数超越50例的文献报导研讨成果显现肱主干骨折功用支具保存医治的骨折不愈合率约在10-23%左右，这和早前的文献报导肱主干骨折保存医治效果的成果有所差异。
现在学界对肱主干骨折不愈合的相关风险要素现已进行了较多的研讨。Hwaly等人完结的一项研讨成果发现，横行骨折最简单发作骨折不愈合，其次是短斜行骨折。其他的一项研讨也得出了相相似的定论。
而由Ring等人完结的一项研讨定论却得出了相反的定论，他们在对10年内肱主干骨折行功用支具保存医治的患者中发现螺旋形或斜行骨折最不简单愈合（84.4%），而横行骨折骨折不愈合率仅为12.5%。Ekhonlm等对78例患者的研讨成果发现，OTA A型骨折患者保存医治骨折不愈合率较B型或C型更高。
骨折的部位对骨折愈合也存在影响。肱骨近1/3主干骨折的骨折不愈合率要高于中、远端1/3主干骨折，或许是因为近端骨折受三角肌牵拉，构成骨折端微动较多；而肱二头肌长头腱滑动进入骨折断端也或许构成骨折不愈合；别的如肱骨近端骨折，支具制动相对较困难等均或许构成上述差异。
患者点评
肱主干骨折不愈合的患者一般表现为不能重复运用患肢完结同一重复的动作。高能量损害和患者兼并的内科疾病等均或许对骨折的愈合发作影响。挑选适宜的支具尺度和免皮肤激惹资料等能够进步患者对支具医治的耐受性。在点评骨折状况的一起需求留意对患者的神经状况进行点评以在外或许存在的神经兼并损害。骨折部位的过度运动时骨折不愈合的征象，但因骨折部位或许存在水肿或痛苦而导致该查看患者不能合作。
在印象学X片上，骨折不愈合表现为骨折断端短少骨痂成长而呈现成角，或骨折断端因短少安稳性而呈现增生性骨痂成长。单纯X线不能判别骨折愈合状况时可行CT查看。
其他和骨折不愈合相关的点评查看包含：CBC，代谢标志物等。如：若患者术前即存在敞开性骨折的，则需求行炎症标志物查看，以在外骨折部位感染性骨折不愈合；若患者全身一般状况较差，可行血清总蛋白及血清白蛋白查看；其他实验室查看，如vitD等对骨折不愈合病因筛查有所协助。
手术机遇
大多数学者主张，确诊术后4月骨折部位无印象学可见的骨痂成长为骨推迟愈合，术后6月骨折部位无骨痂成长为骨不愈合。现在对保存医治肱主干骨折不愈合的手术医治介入时刻点仍存在较多的争议。Toivanen等引荐支具固定6周后无显着骨折愈合痕迹即可手术介入医治。
而其他学者，如Rutger，Ekholm等人则别离在保存医治后28周，36周后对骨折不愈合进行处理。一项由Papasoulis等人完结的体系点评发现肱主干骨折愈合的均匀时刻为10.7周，提示咱们对肱骨骨折不愈合患者，10-12周时刻点介入应当是较为恰当的。对一切术后6-8周接连的X片查看未呈现显着骨折愈合发展的患者应高度置疑或许存在骨折不愈合。
非手术医治
非手术医治不能保证肱主干骨折愈合，只适用与有严峻内科兼并症，无法手术处置；患者无临床症状，对功用要求较低一级状况。骨影响成长是另一个办法，包含低电脉冲影响，声波影响等。若患者存在滑膜性假关节，骨折空隙大于5mm，骨折断端血供较少状况，则上述办法无效。骨影响办法现在在肱骨骨折不愈合的临床运用效果仍不清晰。
手术医治
加压钢板切开复位内固定+植骨
宽4.5mm加压钢板切开复位内固定术+骨折部位植骨是医治肱主干骨折不愈合的金规范。不同骨折部位可挑选不同的手术入路。术中需留意露出桡神经进行维护。若神经在纤维疤痕安排内，则可辅佐行神经松解术。
手术骨折复位时需彻底纠正成角变形，到达杰出的关节轴线摆放，骨皮质触摸最大化以保证刚强内固定。骨折不愈合的断端需进行细心的清创冲刷，并去除部分骨皮质，影响骨折愈合。根据骨折部位不同，挑选不同手术入路。
在运用4.5mm厚度钢板行骨折固守时保证骨折近端及远端别离至少有6个皮质得到固定，若能到达8个则更佳。为保证骨折内固定后的平衡，引荐骨折断端两边的钢板延伸长度至少到达肱骨直径的2-3倍以上。在运用3.5mm厚钢板固守时则骨折断端每侧至少需求8个皮质固定（图3）。根据骨折的状况，能够运用钢板或螺钉对骨折断端进行预加压。Ring等报导32例肱主干骨折不愈合患者行切开复位内固定医治后悉数得到愈合。
图3：19岁女人，右利手，急性左边肱主干破坏性骨折，保存医治，前后位X片（A）。B图，支具保存医治12周后，前后位X片图未见显着骨折愈合征象。患者在骨折部位有继续的痛苦和运动。C图，切开复位内固定后X片，运用4.5mm钢板，桥接破坏骨折两个断端，在部分破坏骨折部位植骨+DBM。D图，术后6月，前后位X片提示骨折愈合。
扩髓后发作的骨松质，或自体髂骨等在骨折断端的运用能够有用的促进骨折愈合。增生性骨折愈合患者断端骨痂能够作为植骨填植物填植入骨折断端。现在临床上已有去矿物化骨基质（DBM）联合或不联合BMP运用成功医治骨折不愈合的病例报导。
Hierholzer等人报导无菌性骨推迟或骨不愈合患者别离运用DBM或自体髂骨等进行医治，两组患者术后愈合状况无显着差异，但自体髂骨植骨患者有44%呈现供体部位的痛苦。
Marit等人报导51例肱骨主干骨折不愈合患者加压钢板固定1年后骨折悉数呈现愈合。Livani等人也报导了相同的成果。因而引荐对骨折不愈合患者，若患者可耐受供体骨部位痛苦的状况，应当挑选钢板固定+自体骨植骨医治骨折不愈合。
双钢板
现在有两项研讨支撑对新近内固定骨折断端存在微动而导致骨折不愈合患者再行正交双钢板固定。对骨折断端一侧较短，骨质量较差等患者，能够在原先钢板基础上增加一块新钢板进行正交固定。Rubel等人发现，运用单钢板或双钢板医治肱骨骨折不愈合患者，临床成果无显着差异。而Prasrn等人报导晚年性骨质疏松患者运用双钢板固定，在术后15.2周悉数取得骨折愈合。
自体皮质骨骨块植骨
加压钢板联合皮质骨骨块植骨能够运用与严峻骨质疏松患者中。运用时将自体皮质骨骨块放置在钢板对侧或髓腔内，钢板螺钉由外向内穿过骨块，将肱骨夹在中心，以供给额定的骨折固定强度。近期两个研讨提示上述医治办法医治肱主干萎缩性骨折不愈合有显着效果。
辅佐骨折愈合的生物因子
现在临床上已有BMP辅佐骨折愈合的运用。但大多运用在胫骨骨折中，尚无肱骨中的运用。近期一项体系点评定论以为BMP运用于四肢骨折愈合的临床效果现在尚短少理论支撑。因而现在无法就BMP在肱骨骨折不愈合中的运用给出引荐定见。
总结
新近以为肱骨近端及肱主干骨折不愈合较为罕见；但越来越多的临床文献报导提示肱骨骨折不愈合的发作率或许高于新近的临床预期。对肱主干或肱骨近端骨折不愈合而骨折轴较好，能够合作制动的患者，功用性支具医治仍是一线挑选。
现在对肱骨骨折不愈合的确诊时刻点仍存在较多争议。经过切开复位内固定联合骨折断端植骨术等手术方法能够有用的医治骨折不愈合。肱骨大结节的无缺性和方位，功用对肱骨近端骨折不愈合患者医治计划的挑选有极其重要的效果。
Proximal Humerus and Humeral Shaft Nonunions
