本文所展现的病例是一例重症肝内胆管结石患者，兼并肝硬化、门脉高压、脾大、腹水等，病况杂乱、严峻，曾曲折多家医院，均回绝予手术医治，而经施行一期扩张法经皮经肝胆道镜取石术后，医治作用马到成功。
期望咱们从中有所考虑，对该手术办法愈加注重（本病例源自：佛山市禅城区中心医院，彭亮副主任医师团队）。
病例特色
女人患者，54 岁，确诊为：1. 右肝内胆管结石 2. 肝炎后肝硬化失代偿期 3. 缓慢乙型病毒性肝炎 。曾就诊于多家医院，但由于手术危险大，多家医院均挑选「抗炎、护肝」保存医治，但作用欠佳，故今来我院就诊。
入院后 CT 描绘：考虑肝硬化并门脉高压、脾大及少数腹水构成；肝总管、左右肝管及肝右叶肝内胆管多发结石伴相应胆管中度扩张。
图 1 术前 CT 所见
剖析评论病况
1. 该患者当前所面临的问题（疾病自身的危险）：
现在患者存在肝总管结石、左右肝管及肝右叶肝内胆管多发结石，若继发胆道感染、胆道梗阻，呈现急性梗阻性化脓性胆管炎，将危及患者生命；且肝总管的结石导致胆汁淤积，会加剧其肝硬化病况。
2. 医治方面医师遇到的难题（医治干涉的危险）：
首要，保存医治作用差，难阻疾病开展，这个患者已用亲身阅历验证。
其次，手术危险相当大：乙肝导致的肝硬化、门脉高压、腹水，开刀危险十分大；即便选用腹腔镜手术，危险也很大。
面临 54 岁激烈求生的患者，如此严峻杂乱的病况，咱们医师该怎么办？躲避危险，仍是勇于承当、知难而进？
咱们的挑选
经过查阅文献和慎重考虑，结合本消化中心的特色（调集消化外科、内科、超声介入、内镜中心等），咱们拟定了最佳计划：一期扩张法经皮经肝胆道镜取石+胆道碎石术。
所谓一期扩张法经皮经肝胆道镜取石，其手术办法如下：
超声引导下经皮经肝穿刺，依据结石方位、胆管扩张状况、肝胆管狭隘部位等要素决议入路，最常用的途径为左外叶胆管和右后叶胆管途径。
准则：如结石为单侧，一般行对此胆管穿刺，结石为双侧可行两边胆管穿刺，胆总管结石选用左外叶胆管穿刺。胆管穿刺有必要沿胆管纵轴或略斜穿入，防止笔直穿入胆管。
沿导丝，运用经皮经肝扩张套件逐级扩张窦道，自 8F 开端，替换 10F、12F、16F、18F、20F，有必要超声监督下替换，保证未伤及血管。
胆道镜经 18F 或 20F 导管鞘进入胆管，按胆道镜经窦道取石阅历取石。
不需强求一次取尽结石，必要时可置入 18F 引流管支撑和引流胆管，待 2～4 周后，再行 PTCS 取石或其他操作。
关于该患者，于 2017-8-9 予全身麻醉下行超声引导下经皮经肝穿刺胆管胆管取石术，术中操作场景如下：
图 2 术中操作状况
所取结石：
图 3 术中取出的结石标本
终究，予取出胆管内可见结石，留置引流管备后需。整个手术进程历时 2 小时，出血约 10 ml，手术十分成功。
术后复查 CT 可见原结石消失不见，以及留置的引流管方位恰当。
图 4 术后 CT 示留置引流管（横断面），未见结石
图 5 术后 CT 示留置引流管（冠状面），未见结石
图 6 术后 CT 示留置引流管（矢状面），未见结石
延伸阅览
1. 经皮经肝胆道镜（PTCS）概述
经皮经肝胆道镜（PTCS）于 20 世纪 70 时代由日本学者首要展开并使用于胆道结石、肝内胆管狭隘、胆道肿瘤良恶性的诊治，并阅历先行为皮经肝穿刺胆道引流（PTCD）, 再逐次进行窦道扩张窦道的分期扩张法 PTCS（缺陷是阅历时刻久、进程繁琐、费用贵重），开展到现在一期扩张法经皮经肝胆道镜取石法。
2. PTCS 医治肝胆管结石习惯证
左右肝管型、无肝叶萎缩右肝管型、结石不限制予某以肝叶或段而无法手术彻底切除、屡次手术史的胆管结石患者、不能耐受手术的患者等。关于胆肠吻合口狭隘，PTCS 即可铲除吻合口周围结石又可进行狭隘的扩张医治。
3. PTCS 医治作用
PTCS 医治肝胆管结石的结石铲除治作用已得到许多医师的认可和推重，如下是部分已宣布的文章：
《一期扩张法经皮经肝胆道镜在肝表里胆管结石医治的使用》中 35 例，结石彻底取尽率 65.7%（23/35），其间肝胆管彻底结石取尽率 60%（18/30），8 例肝内胆管结石患者尽全取尽。
《经皮经肝胆道镜硬镜碎石术医治肝内胆管结石 194 例临床作用剖析》中，彻底铲除 81 例（41.8%），非彻底铲除 113 例（58.2%），其间 109 例二级胆管分支内无残留结石，4 例二级胆管分支残留结石。经过复查，分彻底铲除患者残留结石留意坐落肝内胆管边际，为孤立的小结石 (小于 2 mm)，临床上危害不大，估未进一步处理。
……
4. PTCS 技能展望
PTCS 的微创性是传统外科手术所无法比拟的, 一起它又克服了其他内镜医治办法无法直视肝内胆管的缺陷。从理论上讲，只要是器械答应的条件下，胆道镜可以对它所到之处的病变进行直接调查和医治。
PTCS 技能仅仅很多微创技能中的一种，跟着微创医学理论体系不断完善，微创器械设备和技能的不断开展，各种微创技能和传统手术的整合也将进一步加深，PTCS 技能也必定会有一个愈加宽广的开展前景。
结束语
本文经过一个特别病例，结合若干参考文献，共享了 PTCS 的阅历。
别的，《我国有用外科杂志》的 2017 年 8 月第 37 卷第 8 期上，有主讲消化内镜在胆道疾病的使用和开展的专题，引荐致力于该范畴研讨的医师阅览、学习。
参考文献
1. 楼健颖，陈伟等，我国有用外科杂志，2017 年 8 月第 37 卷第 8 期《一期扩张法经皮经肝胆道镜在肝表里胆管结石医治的使用》
2. 蒋小峰等，我国有用外科杂志，2017 年 8 月第 37 卷第 8 期《经皮经肝胆道镜硬镜碎石术医治肝内胆管结石 194 例临床作用剖析》。
3. 张宝善, 山川达郎, 三芳端. 经皮经肝胆道镜的临床使用 ［J］. 中华外科杂志。
4. 鲁俊, 刘衍民, 文辉清, 等. 改进法经皮经肝胆道镜医治肝胆管结石 ［J］. 广东医学,2009,30(8):1135-1136.
