聚磺苯乙烯钠散 警觉:聚磺苯乙烯钠散导致当心肠坏死

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2019年03月25日 09:10

不知从何时开端,一提起降钾医治,相当多的临床医师榜首考虑的药物并非什么钙剂,并非什么高糖胰岛,而是一种叫做「聚磺苯乙烯钠散」(Sodium polystyrene sulfnoate,SPS)的神药!

做为一种树脂成分为主的药物,该药能够下降血钾主要是经过如下机制:树脂中的钠离子在肠道内与钾离子发作离子交换效果,以粪便的办法排出体外 [1]。基本上,这个进程跟血液透析水处理进程中的软水罐里的进程是相似的。

想当年,该药的问世确实是高钾血症医治界的一件大事,好像有了此药,许多需要以输液为主要给药办法的各种医治计划,如胰岛素+葡萄糖组合,钙剂什么的,一时间都花容失容,被临床医师们无情地打入了冷宫。这一现象,在最近几年国内肾脏病界的临床实践中好像也开端重复相同的戏码。

临床医师喜爱运用该药大概是根据以下三方面原因:

1. 运用便利,口服即可,至少比静脉输液简略的多;

2. 降钾效果切当,特别在患者不愿意承受透析医治或许透析安排起来不太便利的情况下;

3. 运用安全,不良反应少,临床上好像很少见 SPS 引起的严峻不良工作发作。

可当咱们从头翻看该药开展的前史进程时,就会发现,工作好像没有幻想的那么简略。

运用阳离子交换树脂做为降钾资料的前史能够追溯到 1950 年,那一年,Elkinton 等成功运用了一种含有羧基的阳离子树脂资料医治了 3 例高钾血症的患者 [2]。不过,该种树脂资料运用铵基阳离子与钾离子发作置换,这种资料以及以氢离子为置换物质的树脂资料有或许会导致代谢性酸中毒 [3] 以及口腔溃疡 [4] 的不良反应,约束了其进一步的运用。

相似的,以钙离子为置换物质的树脂资料,尽管有或许对高磷血症有必定优点,却简单导致高钙血症 [5~6],也在很大程度上约束了其运用。终究,以钠离子为置换离子的「聚磺苯乙烯钠」(SPS)在许多产品中锋芒毕露,成为了现在市面上最为常用的阳离子交换树脂 [7]

开始,人们发现 SPS 或许导致便秘的副效果,为了处理该临床问题,尝试了灌肠或许一起运用缓泻剂(如山梨醇)的办法 [8]

1961 年,Flinn 更进一步,直接将山梨醇成分参加到 SPS 之中制成复方制剂来运用,自此以后,这种复方制剂配方成为了惯例剂型上市,在美国处方量高达每年 500 万支 [9]

SPS 降钾的效果起效比较慢,服药后 4~24 小时后才干看到显着的血钾下降。一般,口服剂量为 15~30 g,而每 1 g 树脂能够结合 1.2m Eq 的钾离子,一起,有 2~3m Eq 的钠离子被吸收入血。这两个数字之间的差值其实代表了部分被树脂置换的其他阳离子 [10]

除了口服办法之外,SPS 还能够以灌肠办法给药。办法为:30-50 g 树脂参加 100 mL 温水或 20% 葡萄糖溶液中制成乳液,将灌肠的导管自肛门刺进 20 cm,抵达乙状结肠,运用重力将乳液灌入,保存 30~60 min[11]

值得注意的是,SPS+山梨醇的办法灌肠医治的话,有或许诱发缓慢肠坏死,因此,并不引荐这一组合进行灌肠给药 [12 ]

有人做了动物试验提示 SPS+山梨醇的复方制剂可导致肠道损害,其间山梨醇或许起最主要效果 [12 ],不过,在人体病理安排中,可在受损的肠道粘膜里找到 SPS 结晶 [13]。也有文献报导单纯运用 SPS 口服,而未一起服用山梨醇,相同会导致结肠坏死 [14]

SPS 导致结肠坏死往往发作在肠道手术后一周之内,一般是与山梨醇的复方制剂办法给药。比方,有文献计算了 117 例肠道手术后一周内运用 SPS+山梨醇复方制剂的患者,其间 2 例发作了肠道坏死 [15]。值得注意的是,在一项 SPS+山梨醇复方制剂导致肠道坏死的病例回忆中,11 例患者中,只要 2 例是发作在肠道手术之后,其他 9 例并无肠道手术病史 。

到 2005 年,美国食物与药品监督局(FDA)共收到了 35 例严峻肠道并发症的病例,其间许多是致死性的。所以,2005 年,FDA 取消了 SPS 标签中一起或许服药后加用山梨醇的主张。不过,FDA 依然答应最为常用的 SPS 与山梨醇的混悬液制品在市场上出售,由于其山梨醇的浓度为 33%,而非简单导致肠坏死的 70% 浓度溶液 [9]

这个成果的布景很大程度上是制药公司与 FDA 之间博弈的成果。2006 年,美国某制药总裁曾与 FDA 进行过交流,终究的成果是 FDA 答应其 33% 山梨醇溶液与 SPS 混悬液产品继续出售,主要是根据如下依据:该公司产品山梨醇浓度为 33%,而其时一切致死性病例的浓度均为 70%。

该公司自 1982 年该产品上市以来并未收到任何一例消化道不良反应的报导,而其时该产品每年出售量已达到 500 万支;一起,该公司资助的一项研讨显现,大鼠运用 70% 山梨醇灌肠可导致肠坏死,而 33% 浓度的山梨醇并不会发作上述并发症 [9]

不过,自那时起,越来越多的肠道坏死并发症病例被报导出来,其间一些病例运用的山梨醇浓度为 33%。因此,到了 2009 年 9 月,FDA 再次更改了 SPS 粉剂的安全标签,不再主张一起运用山梨醇,而不论其浓度到底是 33% 仍是 70%[16]

吊诡的是,即便 FDA 做出了上述各种主张的更改,在美国市场上,许多药店和医院依然仅有 SPS 与 33% 山梨醇预混的复方制剂供给,并且,70% 的山梨醇溶液依然是药店里边顺手就能够买到的非处方药 [9]

在这种情况下,医学界的争辩仍在继续。一方面,Harel 等强烈呼吁要警觉 SPS,特别是其与山梨醇的复方制剂的严峻不良反应 [17];另一方面,也有学者以为每年 500 万支的如此大处方量的情况下,其严峻不良反应发作率却如此之低(远远低于 0.1%),恰恰证明了该药的安全性 [18~19]

尽管现在尚无清晰依据证明单纯运用 SPS 对肠道的不良反应,特别是致死性的肠坏死等,但临床医师在针对高钾血症患者给予 SPS 处方时,应充沛考虑其必要性和危险。特别一些肠道术后、既往有肠梗阻病史、肠蠕动减慢、缺血性肠道疾病以及肾移植受体的患者,仍是要分外当心肠坏死的危险 [9]

在我国,现在市面上最常见的聚磺苯乙烯钠制剂是散剂,里边并不含有山梨醇等导泻药物,因此,好像发作上述严峻并发症的危险峻小得多,但该药在美国的临床实践中现已呈现的一些问题是值得咱们警觉的。至少在循证医学依据并不十分充沛的情况下,把该药当成降钾医治的一线药物并不是十分稳当的。

参考文献

[1] Allon M: Treatment and prevention of hyperkalemia in end-stage renal disease. Kidney Int 43:1197–1209, 1993.

[2] Elkinton JR, Clark JK, Squires RD, et al: Treatment of potassium retention in uremia with cation exchange resin: preliminary report. Am J Med Sci 220:547–552, 1950.

[3] Scherr L, Ogden DA, Mead AW, et al: Management of hyperkalemia with cation-exchange resin. N Engl J Med 264:115–119, 1961.

[4] Evans BM, Jones NC, Milne MD, et al: Ion-exchange resins in the treatment of anuria. Lancet 265:791–795, 1953.

[5] Monzu B, Caramelo C, Traba ML, et al: Effect of potassiumchelating resins on phosphorus absorption. Nephron 68:148, 1994.

[6] Papadimitriou M, Gingell JC, Chisholm GD: Hypercalcaemia from calcium ion-exchange resin in patients on regular haemodialysis. Lancet 2:948–950, 1968.

[7] Agarwal R, Afzalpurkar R, Fordtran JS: Pathophysiology of potassium absorption and secretion by the human intestine. Gastroenterology 107:548–571, 1994.

[8] Flinn RB, Merrill JP, Welzant WR: Treatment of the oliguric patient with a new sodium-exchange resin and sorbitol. N Engl J Med 264:111–115, 1961.

[9] Sterns RH, Rojas M, Bernstein P, et al: Ion-exchange resins for the treatment of hyperkalemia: are they safe and effective? J Am Soc Nephrol 21:733–735, 2010.

[10] Evans KJ, Greenberg A: Hyperkalemia: a review. J Intensive Care Med 20:272–290, 2005.

[11] Gales MA, Gales BJ, Dyer ME, et al: Rectally administered sodium polystyrene sulfonate. Am J Health Syst Pharm 52:2813–2815, 1995.

[12] Lillemoe KD, et al: Intestinal necrosis due to sodium polystyrene (Kayexalate) in sorbitol enemas: clinical and experimental support for the hypothesis. Surgery 101:267–272, 1987.

[13] McGowan CE, Saha S, Chu G, et al: Intestinal necrosis due to sodium polystyrene sulfonate (Kayexalate) in sorbitol. South Med J 102:493–497, 2009.

[14] Cheng ES, Stringer KM, Pegg SP: Colonic necrosis and perforation following oral sodium polystyrene sulfonate (Resonium A/Kayexalate) in a burn patient. Burns 28:189–190, 2002.

[15] Gerstman BB, Kirkman R, Platt R: Intestinal necrosis associated with postoperative orally administered sodium polystyrene sulfonate in sorbitol. Am J Kidney Dis 20:159–161, 1992.

[16] Food and Drug Administration Safety: Kayexelate (sodium polystyrene sulfonate powder. Feb 17, 2011.

[17] Harel Z,Harel S,Shah PS, et al: Gastrointestinal adverse events with sodium polystyrene sulfonate (Kayexalate) use: A systematic review. Am J Med 126: 264.e9–264.e24, 2013.

[18] Watson M, Abbott KC, Yuan CM: Damned if you do, damned if you don’t: Potassium binding resins in hyperkalemia. Clin J Am Soc Nephrol 5: 1723–1726, 2010.

[19] Watson MA, Baker TP, Nguyen A, Sebastianelli ME, Stewart HL, Oliver DK, Abbott KC, Yuan CM: Association of prescription of oral sodium polystyrene sulfonate with sorbitol in an inpatient setting with colonic necrosis: A retrospective cohort study. Am J Kidney Dis 60: 409–416, 2012.

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