现代有用医学杂志发布了「危重患者并发导管相关性血流感染的临床特征及不同处置办法的影响」一文，现收拾如下，供我们参阅学习。
因为危重患者大多需留置中心静脉导管（CVC）以加强监测和医治，一旦导管发作感染而导致导管相关性血流感染（CRBSI），将进一步加剧危重患者的病况，导致较高的病死率。有研讨显现，发作 CRBSI 者其逝世危险添加 2.27 倍。本文回忆性总结 73 例院内获得性 CRBSI 患者的相关危险要素、导管置管方位及时刻、导管类型、病原学和临床表现，总结不同的处理办法对其临床成果的影响，为 CRBSI 的医治供给有利的主张。报导如下。
临床材料
1. 一般材料
挑选 2010 年 1 月至 2012 年 12 月浙江省中医院重症监护病房（ICU）发作的院内获得性 CRBSI 患者 73 例，契合 2009 年美国感染性疾病协会（IDSA）的血管内导管相关性感染确诊和处理临床实践攻略。其间男 42 例，女 31 例年纪 43～87 岁，均匀（63.2 ± 21.3）岁；CVC 留置时刻 7～39 d，均匀（20.8 ± 9.2）d；其间 CVC 留置时刻 ≥ 14 d 者 47 例，占 64.4 %，是导管留置时刻 < 14 d 者的 1.8 倍。导管头培育阳性 13 例，占 17.8 %。
2. 根底疾病及入住原因
根底疾病：脑中风后遗症 21 例，恶性肿瘤 7 例，急性白血病 3 例，缓慢阻寒性肺部疾病 41 例，缓慢肾病 37 例，感染性休克 51 例，严峻伤口 17 例，重症胰腺炎 8 例，糖尿病 48 例。其间根底疾病 3 个以内者 21 例，4 个者 43 例，5 个及以上者 9 例。入住 ICU 的原因：重症肺炎并发呼吸哀竭 43 例，脑外科手术后呼吸衰竭 15 例，普外科术后并发重症肺炎 12 例，重症急性胰腺炎 3 例。
3. 临床表现
一切患者均有不同程度发热，体温 38.1～40.3 ℃，其间38.1～39 ℃者 20 例，> 39.0 ℃ 者 53 例。血常规：WBC（12.1～30.2）× 109/L，均匀（19.6 ± 9.3）× 109/L；NE 82%～91.2%，均匀（87.3 ± 8.5）%；C 反响蛋白（CRP）均 ≥ 120 mg/L，其间 39 例 CRP > 165 mg/L。17 例有肝功用反常，为丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天门冬氨酸氨基转移酶（AST）轻中度升高；27例呈现肾功用反常（6 例原有肾功用衰竭在外），血肌酐最高者达 671 μmol/L；23 例有循环功用衰竭；27 例兼并有多脏器功用不全（MODS）。14 例导管留置处有红肿，其间有 7 例部分有脓性分泌物。
4. 相关危险要素
广谱抗生素运用 67 例，住 ICU > 15 d 65 例，急性生理和缓慢健康状况评分（APACHE Ⅱ）> 23 分 57 例，肠外养分或输注血制品 54 例，年纪 > 65 岁 53 例，糖尿病 52 例，> 3 个根底疾病 52 例，肾功用不全或 MODS 17 例，免疫抑制或化疗、放疗 13 例。其间有高危要素 ≤ 3 个者 23 例，≥ 4 个以上者 50 例。
单要素 Logistic 回归剖析显现：APACHE Ⅱ > 23 分、肠外养分或输注血制品、年纪 > 65 岁、糖尿病、> 3 个根底疾病、肾功用不全或 MODS 与留置 CVC 后 14 d 内发作 CRBSI 相关。见表 1。
将单要素剖析中 P < 0.05 的要素归入多要素 Logistic 回归剖析：APACHE Ⅱ > 23 分、> 3 个根底疾病是留置 CVC 后 14 d 内发作 CRBSI 的独立危险要素见表 2。
表 1 为单要素 Logistic 回归剖析留置 CVC 后 14 d 内发作 CRBSI 的危险要素
表 2 为留置深静脉导管后 14 d 内发作 CRBSI 多要素剖析
5. 导管类型和留置的方位
单腔 CVC 导管 17 例，发作 CRBSI 时导管留置时刻（33.7 ± 3.9）d；双腔 CVC 导管 56 例，发作 CRBSI 时导管留置时刻（16.9 ± 6.3）d；两组差异有统计学含义（t = 2.524，P < 0.05）。留置部位：锁骨下静脉 12 例，发作 CRBSl 时导管留置时刻（33.8 ± 3.9）d；颈内静脉37例，发作 CRBSI 时导管留置时刻（20.9 ± 8.0）d；股静脉 24 例，发作 CRBSI 时导管留置时刻（14.2 ± 5.1）d；3 组差异有统计学含义（F = 4.979，P < 0.05）。
6. 细菌判定成果
最常见的感染菌为革兰阳性菌，其次为革兰阴性菌，再次为真菌（均为假丝酵母菌）h。14例金葡菌均耐甲氧西林（100 %），21 例凝结酶阴性葡萄球菌中 18 例耐甲氧西林（85.7 %），12 例肠球菌中 5 例耐万古霉素（41.7 %）；19 例 G- 菌中 15 例产超广谱 β 内酰胺酶（ESBLs，80.0%），13 例耐碳青霉烯类抗生素（68.4%）；7 例假丝酵母菌中，白假丝酵母菌 3 例占 42.9%，非白假丝酵母菌 4 例占 57.1%。见表 3。
表 3 为 73 例 CRBSI 的细菌判定成果
7. 医治和转归
首要医治办法包含拔除 CVC 和运用有用的抗生素。及时拔管（在发热 12 h 内拔除 CVC 者界说为及时拔管）+ 恰当抗生素（经验性运用的抗生素覆盖了致病菌者界说为恰当抗生素）为 A 组，及时拔管 + 不恰当抗生素为 B 组，不及时拔管 + 恰当抗生素为 C 组，不及时拔管 + 不恰当抗生素为 D 组，分别为 27、20、15、11 例。因各种原因此不能拔除或替换 CVC 导管者 9 例。因 CRBSI 逝世 19 例，占 26.0 %。B、C、D 组的病死率均高于 A 组，3 组的退热时刻和血培育转阴时刻均善于 A 组；B、C 组的病死率均低于 D 组，二组的退热时刻和血培育转阴时刻均短于 D 组。见表 4。
表 4 为不同医治办法对预后的影响
评论
本文显现，高龄、肠外养分、糖尿病、 APACHE Ⅱ > 23 分、> 3 个根底疾病等，具有 ≥ 4 个危险要素者 CRBSI 发作率显着较高。或许因为患者高龄，存在多个根底疾病，患糖尿病者的免疫功用低下，当 CVC 留置而损坏皮肤屏障，且肠外养分又给细菌等成长繁衍供给良好环境，然后更易导致 CRBSI。肠外养分是 CRBSI 的独立高危因子。导管留置时刻越长，越简单发作 CRBSI。
本文显现，导管留置时刻 > 14 d 者显着多于 ≤ 14 d 者。有研讨报导，导管多留置 1 d，其 CRBSI 危险添加 1.8 倍 。本文发现 APACHE Ⅱ > 23 分、> 3 个根底疾病是留置 CVC 后 14 d 内发作 CRBSI 的独立危险要素。
本文显现，发作 CRBSI 时锁骨下静脉导管的均匀留置时刻最长，颈静脉次之，股静脉导管留置时刻最短，这或许是因为股静脉处接近会阴部，简单遭到患者排泄物的污染，且日常护理不易清洗消毒，使细菌等有更多的时机经过此处留置的导管而发作 CRBSI；而锁骨下静脉处皮肤平整，不易受污染，消毒护理较简单，因此发作 CRBSI 的时刻较晚。
本文显现，单腔导管发作 CRBSI 显着晚于双腔导管，其留置时刻约是双腔导管的 2 倍。这或许是因为导管腔多者细菌等有更多的时机触摸导管继而发作感染。有研讨报导，当导管管径超越 2 mm 时，有添加导管感染的潜在危险。
本组 CRBSI 的病原菌中，凝结酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌对甲氧西林、肠球菌对万古霉素均有较高的耐药率；革兰阴性杆菌中产 ESBLs 和耐碳青霉烯类抗生素的份额亦较高。这些耐药菌的高份额呈现或许与广泛运用广谱抗生素，然后诱导出耐药菌有关。
本组患者中，在发热 12 h 内拔除导管并运用恰当的抗生素，其退热和血培育转阴时刻显着早于其他患者，病死率亦较低。而只需采纳其间之一办法，其退热和血培育转阴时刻较未及时采纳者明显缩短，病死率亦较低。因此，当置疑 CRBSI 时，应尽或许敏捷拔除导管，一起针对或许的病原菌加用恰当的抗生素，有利于敏捷操控感染，改进预后。当临床因为特别的原因此不能拔除乃至不能替换 CVC 时，及时运用灵敏的抗生素则至关重要。
注：本文由陶福正、陈英姿、陈仁辉、王和浩、江荣林拟定，发布于《现代有用医学》杂志 2015 年 4 月第 27 卷第 4 期。
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