药物引起的急性间质性肾炎（DI-AIN）是急性肾损害（AKI）常见的病因之一，能导致缓慢肾脏病（CKD）和终晚期肾病（ESRD）。尽管任何药物都有导致 DI-AKI 的潜在危险，但抗生素、非甾体类消炎药（NSAIDS）和质子泵抑制剂（PPI）是引起 DI-AKI 最常见的三类药物。
当服用可疑药物后数天内呈现典型的皮疹、发热和嗜酸性粒细胞增多症时很简单确诊 DI-AIN。但这些典型体现只呈现在<10% 的患者中，并且 DI-AIN 也或许在服药后数周或数月才推迟呈现。此外，肾活检证明的 DI-AIN 中仅有对折患者体现为 AKI，剩余的一半患者肾功能缓慢进展性损失，不契合 AKI 的确诊规范。尿检反常，如嗜酸性粒细胞尿、脓尿、白细胞管型，被认为是 DI-AIN 的典型体现，但也不牢靠。因而 DI-AIN 的确诊依赖于在高危人群中坚持高度的置疑警惕性并通过肾活检来确诊。
由于确诊 DI-AIN 对临床医师具有应战，因而树立一个循证辅导的医治计划也很困难。考虑到 DI-AIN 潜在的免疫性机制，在及时停用可疑药物的一起给予糖皮质激素常常作为医治计划，然而在 DI-AIN 中没有进行过随机对照实验。来自美国耶鲁大学医学院肾脏科的 Dr.Mark A. Perazella 等人在 2017 年 12 月的 CJASN 杂志上列举了两个病例，以阐明这个问题令人懊丧的性质，并依据现有文献给出 DI-AIN 的医治引荐定见。
病例 1
一位 25 岁的年青女人，因大肠杆菌引起的急性肾盂肾炎而承受口服甲氧苄啶/磺胺甲恶唑医治。在 14 天抗生素阶段的第 11 天，她呈现了斑丘疹、低热和嗜酸性粒细胞增多症。血肌酐（Scr）水平是 1.9 mg/dl（基线 Scr 值 0.7 mg/dl）。尿沉渣镜检成果是 1~3 个白细胞/低倍镜。置疑是甲氧苄啶/磺胺甲恶唑引起的急性间质性肾炎（AIN），遂停用。剩余的 3 天运用左氧氟沙星医治。几周往后，她的症状缓解，Scr 水平回落到基线值。
病例 2
一位 69 岁的晚年男性，有冠心病、房颤和高血压病病史。此次因肺炎伴低血压收入 ICU。通过头孢曲松和阿奇霉素医治临床状况改进后，他被转回一般病房。在第 9 地利，由于患者 Scr 从 1.2 mg/dl 升高至 2.1 mg/dl，请肾内科会诊。
尿沉渣镜检显现 5-10 个红细胞/高倍镜，3~5 个肾小管上皮细胞/高倍镜，1~3 个颗粒管型/低倍镜。急性肾小管损害、急性感染性肾小球肾炎、DI-AIN 都被考虑为 AKI 的辨别确诊。由于临床置疑 DI-AIN，停用了抗生素。但由于第 13 地利 Scr 水平仍持续升高至 5.7 mg/dl，遂进行了肾活检。
光镜下显现弥漫性急性间质性肾炎，急性肾小管损害和 30% 的间质纤维化。头孢曲松是最或许的罪犯药物。在咨询了感患病学专家后，给予静脉甲强龙 500 mg/天×3 天，接着序贯口服强的松 60 mg×4 周，之后激素逐步减量。开端激素医治 2 周后，Scr 水平逐步下降。第 6 个月随访时，患者的 Scr 水平为 1.9 mg/dl。
病例评论
这两个病例证明了 DI-AIN 两个重要的特色：（1）变异较大的临床体现；（2）停用罪犯药物后的反响不同。
第一位患者发作了经典的「过敏性 DI-AIN」伴有全身和肾脏的体现，而第二位患者只是只要肾脏体现，使得 DI-AIN 与其它 AKI 的病因不简单辨别。此外，第一位患者在停药后 DI-AIN 就缓解了，而第二位患者在停药后 AKI 持续恶化，或许是由于停用了罪犯药物，但仍然持续存在小管间质炎症和损害。为了抢救 AKI 加剧，开端给予糖皮质激素医治，终究在随后的数周内肾功能改进。
在医治 DI-AIN 中，第一步就是要前期辨认并及时停用罪犯药物，而肾活检则需求进行深思熟虑后而行。露出于罪犯药物时刻越长，肾功能康复的时机越低。其它医治办法的有用性还不是很清楚，并且还存在某种程度的争议。关于 DI-AIN 的医治还有许多悬而未决的问题，包含：肾活检在确诊中的效果，糖皮质激素在医治中的效果等。下面咱们依据对文献的了解以及自己的临床经验对上述问题给出了答案。
糖皮质激素医治 DI-AIN 有用吗？
糖皮质激素有用性的依据来源于有许多缺乏之处的回忆性研讨。首要，这些研讨中运用药物的决议计划都是由了解患者状况的主治医师做出的。仅有那些预期能从糖皮质激素医治中获益的患者才会给予这种医治，由于那些纤维化程度较高的患者的肾功能不太或许彻底康复，这些患者往往不会被给予糖皮质激素医治。另一方面，估计在停药后肾功能就会缓慢康复的轻度 DI-AIN 的患者也不会被给予糖皮质激素医治。这就存在患者的挑选偏倚。
第二，包含咱们在内的许多美国的中心，对一切契合规范的 DI-AIN 患者简直都给予糖皮质激素医治，并将其作为一种规范医治，这使得在回忆性剖析中比较糖皮质激素的有用性变得愈加困难。
尽管有这些缺乏，但仍有多项回忆性研讨测验去研讨糖皮质研讨在 DI-AIN 患者中的有用性。现在可获得的依据强度支撑糖皮质激素运用对肾功能康复和防备长时刻透析的潜在获益。一旦扫除了感染性病因，相同的办法也适用于药物引起的肉芽肿性 AIN。
在开端糖皮质激素医治前需求肾活检来证明 DI-AIN 吗？
没有肾活检成果而临床确诊 DI-AIN 具有应战性。事实上，一项研讨发现，仅有 1/4 PPI 介导的 DI-AIN 病例在活检之前被置疑过。鉴于激素许多的不良反响，因而在给予患者糖皮质激素医治前需求肾活检来证明 DI-AIN。此外，肾活检成果还能供给判别预后的信息，如间质纤维化、肾小管萎缩和肾小球硬化的程度，以辅导医治决议计划。比方，间质纤维化/肾小管萎缩>75% 和明显的肾小球硬化的患者应该防止运用糖皮质激素。
因而一旦置疑患者是 DI-AIN 或许呈现无法解释的 AKI 为了证明或扫除 DI-AIN 的确诊，应尽快进行肾活检。不能进行肾活检但又首要考虑 DI-AIN 确诊的患者，依据患者的个体差异，经验性给予糖皮质激素医治。现在没有牢靠的无创性检测办法来确诊 DI-AIN。
哪些患者应该承受激素医治？怎么断定这些患者？
清晰哪些 DI-AIN 患者需求承受激素医治需求平衡肾功能康复的潜在获益和大剂量激素的不良反响之间的联系。短期运用糖皮质激素的损害有：在糖尿病患者中血糖操控欠安，添加感染的危险。间质纤维化/肾小管萎缩和超声提示肾脏较小的患者对激素的医治反响欠安。因而在高度纤维化的患者中，尤其是在血糖操控不稳定的糖尿病患者中，应防止运用糖皮质激素。在给有活动性感染的患者开端激素医治前，与感患病学专家一起评论很重要。
给予患者激素医治的最佳时机是何时？
研讨发现前期开端糖皮质激素医治与较好的结局有关。两项研讨报导 AIN 发作至开端激素医治之间的时刻距离越长，肾功能康复率越低。因而，假如考虑予以糖皮质激素医治，应该在确诊清晰后的 1-2 周内尽早开端。
对 DI-AIN 给予糖皮质激素医治的计划和阶段是什么？
DI-AIN 常用的激素医治计划是：250~500 mg/天静脉甲强龙，接着序贯 1 mg/d/kg 口服强的松医治；或许只是口服 1 mg/d/kg 强的松，而无静脉运用。不管开始剂量怎么，都应该持续给予 1 mg/d/kg 强的松大约 1~1.5 个月，由于大部分患者的肾功能在这个时刻范围内都能康复。
对肾功能无任何改进的患者糖皮质激素运用不该延伸超越 1.5 个月。对那些肾功能改进但呈现糖皮质激素不良反响的患者，有一系列小规模的病例报导用骁悉作为代替医治或许有用。
图 1 本中心确诊 DI-AIN 患者的办法和流程
