跟着老龄化社会的来临，转子间骨折的发作率在逐渐升高，由于这类骨折的特殊性，使得其医治成为一个难点，临床上时有转子间骨折内固定失利的病例报导。George J等人总结了转子间骨折医治的10个手术技巧，以尽或许改进患者的医治结局。虽然该文发表于2009年3月份，文章中部分观念现已有所发展，但现在回忆看来对临床仍有指导意义。
手术技巧1：用好尖顶距（tip to apex distance，TAD）
TAD由Baumgaertner等人首要提出，用以丈量螺钉间隔股骨头的深度和断定螺钉的中心方位（图1）。现在TAD现已成为转子间骨折内固定失利的有用猜测要素。理论上以为，螺钉深度和中心方位间隔股骨极点均在10mm以内是最为恰当的（图2），两者相加TAD<25mm被以为具有较高的内固定成功率，但有些创伤科医师以为TAD<20mm更为恰当。
图1：TAD计算办法
图2：杰出的复位，髋关节螺钉在股骨头正中；图3：反斜行转子间骨折，DSH固定失利，远端股骨断端向内侧移位
手术技巧2：没有外侧壁就不能运用滑动髋关节螺钉
累及外侧壁的股骨近端骨折一般为反斜行或转子间横行骨折，因这类骨折在外侧壁没有骨性支撑，运用髋关节螺钉固守时简单呈现股骨远端向内侧移位，由此能够构成骨折的变形愈合，推迟愈合或螺钉切除（图3）。有文献报导[5]，对股骨近端反斜行骨折患者，运用髋关节螺钉固定后的内固定失利率高达56%，因而对这类患者髓内钉是更好的挑选。
手术技巧3：辨别不安稳的转子间骨折，挑选运用髓内钉
对不安稳的转子间骨折患者，骨折未愈合前下地行走时应力支撑点在内固定上而非骨折断端。不安稳的转子间骨折包含：反斜行转子间骨折，转子横行骨折，转子间后内侧壁残缺，转子间骨折累及转子下（图4-7）。这类骨折，主张运用具有更好力学性质的髓内钉而不是髋关节螺钉。对两种内固定而言，髓内钉的承重力臂更短，呈现内固定失利的概率更低。小转子骨折不是断定骨折不安稳的规范，对较多的三部分或四部分转子间骨折，即便存在小转子的骨折也能够具有很好的安稳性。当临床医师对患者骨折类型存在疑问时，应首选髓内钉。
图4：反斜行转子间骨折；图5：转子横行骨折
图6：四部分骨折，后内侧骨折块别离；图7：转子间骨折延及转子下
手术技巧4：留意股主干前弓
跟着人年纪的增大，股骨髓腔增大，前弓变大。运用直行的股骨髓内钉的一个首要问题在于刺进髓内钉时会对股骨前侧构成碰击，在某些患者中乃至呈现碰击部位的股骨穿破（图8）；股骨远端断定后因力学轴线不一致，简单构成锁钉部位的应力增高。因而现在大部分的髓内钉开端重视股主干前弓规划，一般要求髓内钉的前弓半径<2m。在置入髓内钉时需求留意，若置入时遇到阻力，需考虑是否存在股骨前弓和髓内钉弧度不匹配，行侧位X片可清晰，此刻切忌暴力敲击髓内钉。
图8：直髓内钉刺进有前弓的股骨内，钉头顶住股骨前臂，敲击易至前壁医源性骨折
手术技巧5：断定髓内钉刺进点时，尽或许接近股骨大转子顶级以里
患者的软组织，手术铺巾等会对髓内钉置入构成阻挠，一起在扩髓，刺进髓内钉过程中会构成开口方位向外侧扩展，由此或许构成置钉的点偏外而构成骨折复位后的内翻变形。因而，在置钉开口时主张将开口恰当倾向大转子尖的内侧部分（图9）。
图9：髓内钉进针点在大转子顶级以里，图示髓内钉导针进针方位杰出；图10：未获得骨折复位的转子间骨折在刺进髓内钉时并不能复位
手术技巧6：骨折未复位时忌讳扩髓
和股主干骨折扩髓的准则不同，转子间骨折在骨折复位没有完结时忌讳进行扩髓，由于转子间骨折骨折断端移位在刺进髓内钉后并不能骨折复位。对转子间骨折断端错位的患者，引荐在肌肉彻底松懈的情况下进行骨折牵引复位。若牵引不能完结骨折复位，则可考虑小切断敞开或克氏针翘拨等辅佐复位技能（图10-12）。
图11：经过微创外侧切断放置持骨钳辅佐骨折复位；图12：经过持骨钳辅佐复位转子下骨折，复位时无需过度剥离软组织
手术技巧7：留意刺进髓内钉轨道，遇阻力时切忌榔头过度敲击
刺进髓内钉时需求坚持髓内钉和股骨主干平行。在刺进髓内钉时最好运用手部力气，细微旋转刺进，或运用小分量器械进行轻度敲击刺进，在遇到阻力时不引荐运用榔头强烈敲击，由于过度暴力或许构成医源性的股骨骨折；在保证远端股骨髓腔和髓内钉巨细匹配，髓内钉弧度和股骨前弓匹配后能够运用烂透进行敲击。
手术技巧8：防止近端骨折块内翻——奇妙运用大转子尖和股骨头中点联系
近端股骨内翻成角会构成股骨颈水平力矩变长，然后添加内固定物的负荷；一起构成髓内钉螺钉头倾向股骨头上方而添加后期螺钉切除概率。转子间骨折患者很难断定出适宜的颈干角，大部分临床医师在挑选髓内钉时倾向运用130度髓内钉（图13-14）。术中能够经过以下办法断定是否存在轴线摆放紊乱：大转子间，股骨头中点，两者应在同一平面上，若股骨头中点远离大转子尖，则股骨内翻，反之则股骨外翻。术前行健侧髋关节X片有助于术中判别。
图13：复位颈干角杰出的转子间骨折，留意此刻大转子顶级和股骨头中点部位在同一水平面上；图14：骨折复位后内翻变形。留意大转子顶级和股骨头中点不在同一水平面上，股骨头中点远离大转子顶级。
手术技巧9：当运用髓内钉时，若骨折为轴向或许旋转不安稳，尽量挑选较长的髓内钉
对大部分的不安稳股骨近端骨折患者均需求运用较长的髓内钉。虽然短髓内钉能够运用在细微移位或无移位或安稳性骨折患者中，但后期简单并发转子下骨折。而对病理性转子间骨折患者，较长髓内钉能够维护较长节段内股骨，防止负重。
手术技巧10：当断定髓内钉时防止断端别离
对不安稳转子间骨折患者髓内钉术后呈现旋转或别离并不罕见（图15）。骨折断端别离位锁守时，断端不能构成有用的触摸，然后降低了骨折愈合的或许性。长期骨折不愈合能够构成髓内钉在软弱部位开裂（图16）。为防止上述情况发作，在置入髓内钉前需放松下肢牵引，一起透视，保证骨折断端触摸。
图15：股骨断端别离时断定髓内钉，留意此刻螺钉置入偏股骨颈上方；图16：断端别离的骨折或许构成内固定部位的应力会集，然后导致内固定失利
[译者按]：转子间骨折近几年理念更新较快，以往断定钢板医治不安稳转子间骨折的办法现在被证明在效果上不如髓内钉切当，而术后呈现内固定失利的概率也较高。DHS作为医治安稳转子间骨折的一个规范办法在临床上仍值得运用。固然，髓内钉临床医治转子间骨折的适应症更广，但骨科板块现在有一种声响：对一切转子间骨折，不管是否安稳均引荐运用髓内钉医治，这种趋势是否值得发起却是能够评论评论。文章着重髋关节螺钉或许PFA的主钉放置在股骨头正中，而有些文献（详细文献现已记不清楚了，欢迎各位供给，会给与恰当的奖赏）以为螺钉偏下方能够获得更好的骨性支撑，这点战友也能够评论一下。
